Complémentaire santé

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Qu’est-ce qu’une assurance complémentaire santé ?

Définition de la complémentaire santé

La Fédération Françaises de l’Assurance (FFA) définit la complémentaire santé de la manière suivante :

Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs proposent des contrats d’assurance complémentaire santé. Ces contrats permettent de couvrir tout ou en partie des frais de soins laissés à la charge de l’assuré après intervention de la Sécurité sociale et, dans certains cas, des frais non remboursés par cette dernière. L’assurance complémentaire santé peut être souscrite soit de façon collective (en adhérant au contrat souscrit et proposé par un employeur ou par une association, professionnelle ou non), soit à titre individuel.

La complémentaire santé obligatoire, c'est quoi ?

Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises du secteur privé sont soumises à l’obligation de proposer une complémentaire santé à leurs salariés. Même si la souscription au contrat de la complémentaire santé d’entreprise est obligatoire, il existe des cas dans lesquels les salariés peuvent être dispensés de cette couverture. Cette obligation s'étend également aux auto-entrepreneurs, aux professions libérales et à touts les travailleurs non salariés. Exemples :

  • Vous bénéficiez déjà d’une mutuelle en tant qu’ayant droit (couverture collective)
  • Vous avez déjà souscrit une mutuelle (complémentaire individuelle)
  • Vous êtes couvert par la Complémentaire santé solidaire (CSS)
  • Vous êtes salarié en contrat à temps très partiel
  • Vous êtes salarié en CDD ou avez un contrat de mission (jusqu’à 3 mois)
  • Vous êtes salarié en CDD ou avez un contrat de mission (entre 3 mois et 1 an)
  • Vous êtes salarié en CDD ou avez un contrat de mission d’un an ou plus
  • Vous êtes apprenti

Les différences entre mutuelle, complémentaire et surcomplémentaire santé 

Le terme "mutuelle santé" est souvent employé comme synonyme pour remplacer la terminologie complémentaire santé. Cet abus de langage couvre deux concepts différents.

Selon la Mutualité Française, l’usage du terme mutuelle est encadré. « Le mot mutuelle est protégé par la loi et réservé aux seules mutuelles du Code de la Mutualité. Tout usage frauduleux est puni d’une amende ».

Faisons le point sur les définitions des terminologies qui sont utilisées à tort.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Régies par le Code de la mutualité, les mutuelles sont définies comme des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Leur financement repose majoritairement sur les cotisations payées par les membres de la mutuelle. À la tête des mutuelles, on retrouve des administrateurs bénévoles. Ce sont les adhérents qui élisent leurs dirigeants.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Ce contrat d’assurance complémentaire santé vient, comme son nom l’indique, en complément des prestations des régimes obligatoires, également nommé la Sécurité sociale. Différents types d’organismes d’assurance peuvent proposer des complémentaires santé.

Les sociétés anonymes d’assurance

Connues également sous l’abréviation (SA), elles sont des groupes privés à but lucratif.

À ne pas confondre les sociétés d’assurances mutuelles avec les mutuelles régies par le Code de la Mutualité. Au sein des sociétés d’assurances mutuelles, les assurés occupent la place d’actionnaires.

Les institutions de prévoyance

Ces structures sont également identifiables avec l’abréviation (IP). Régies par le Code de la Sécurité sociale, les institutions de prévoyance sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif.

On les retrouve essentiellement dans le domaine de la prévoyance permettant à leurs adhérents de faire face à des aléas de la vie comme le décès, l’incapacité ou encore l’invalidité.

Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?

Comme son nom l’indique, la surcomplémentaire santé est un contrat qui apporte un supplément de couverture à la complémentaire santé à laquelle vous avez souscrit. La surcomplémentaire santé vient couvrir les postes importants comme les frais d'orthophoniefrais d’optique, les frais dentaires (soin des dents, orthodontie, implants dentaire ...) ou encore l'hospitalisation.

Les tarifs de la complémentaire santé

Obtenir un devis pour son assurance complémentaire santé

L’élément essentiel qui détermine le taux de cotisation (le prix de votre mutuelle santé) est le risque en santé. Évidemment, plus le nombre de personnes qui profitent des garanties de la complémentaire santé augmente, plus le montant de la cotisation est important.

La majorité des contrats de complémentaire santé prennent en charge les ayants droit. Lorsqu’un assuré souscrit à une assurance complémentaire santé, il souhaite faire bénéficier les membres de sa famille des garanties souscrites dans la complémentaire santé. La cotisation est alors naturellement plus élevée car il y a plus d'une personne sur contrat, mais moins élevée que si chacun prenait une complémentaire santé séparément.

Les aides à la complémentaire santé

La CSS

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire (CSS), a remplacé deux aides déjà existantes : la CMU-C et l'ACS. Il s'agit d'une mutuelle gratuite ou à moins d'un euro par jour, son prix étant décidé en fonction de vos ressources financières. 

AME

L’aide médicale de l’État (AME) est accessible aux étrangers en situation irrégulière qui ne disposent pas de ressources.

Les anciennes aides à la complémentaire santé

La CMU-C et l'AME n'existent plus : elles ont été remplacées par la CSS en novembre 2019.

La CMU-C

L’acronyme CMU-C signifie couverture maladie universelle complémentaire. Il s’agissait d’une protection complémentaire santé gratuite. Les frais médicaux étaient remboursés dans leur intégralité. La CMU-C était attribuée sous conditions de résidence et de ressources.

L’ACS

L’acronyme ACS signifie aide pour une complémentaire santé. Comme la CMU-C, l’attribution de l’ACS dépendait des conditions de résidence et de ressources. En supplément de l’aide financière, l’ACS permettait aux bénéficiaires de profiter de quelques avantages :

  • Tarifs médicaux sans dépassements d’honoraires dans le cadre du parcours de soins
  • Exonération de la participation forfaitaire de 1 euro et des franchises médicales
  • Tiers-payant.

Assurance complémentaire santé – Mise en situation

Julie vient de commencer une nouvelle activité professionnelle dans une agence de publicité. Son contrat est un CDI, ce qui lui permet d’envisager l’avenir sereinement. Les avantages proposés par son nouvel employeur sont multiples, en particulier la possibilité d’être affiliée à  professionnelle.

En consultant le contrat d’assurance, Julie se rend compte que la complémentaire santé de groupe offre des garanties minimales. Elle parcourt les conditions générales pour vérifier les termes du contrat. Force lui est de constater qu’il faut qu’elle songe à souscrire une surcomplémentaire santé pour parer aux frais non couverts par l’offre de santé collective. Elle effectue donc une comparaison en ligne et obtient plusieurs devis d’assurance complémentaire afin de trouver l’offre qui lui convient bien dans la situation actuelle.

Quelques mois plus tard, Julie tombe malade et doit soigner une vilaine bronchite. Son médecin traitant n’étant pas là, elle décide d’effectuer les contrôles de santé chez un autre médecin, ne respectant pas le parcours de soins coordonnés. Julie s’y rend avec son attestation d'assurance complémentaire santé grâce à laquelle tous les frais de ticket modérateur (non couverts par sa offre de santé collective) seront pris en charge par la complémentaire santé individuelle souscrite.

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