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Mutuelle tiers payant : comment bénéficier du remboursement tiers payant ?

Tiers payant : qu'est-ce que c'est ?

Lorsque vous consultez un professionnel de santé, tel que votre médecin traitant ou un spécialiste, ou que vous achetez des médicaments à la pharmacie, vous êtes généralement tenu d’avancer l’intégralité du coût de la consultation et des frais médicaux.

Pour obtenir un remboursement de tout ou partie de ces dépenses, vous devez ensuite envoyer la feuille de soins à la Sécurité Sociale, puis le décompte à votre mutuelle santé. Problème : ces démarches peuvent prendre plus ou moins de temps, notamment si le praticien n’accepte pas la carte Vitale.

Le tiers payant, également appelé dispense d'avance de frais, est un dispositif qui vous permet de n’avoir aucun frais à avancer dès lors que ces derniers sont pris en charge par l’Assurance Maladie ou par votre complémentaire santé.

Ainsi, plus besoin de vous soucier d’accomplir rapidement ces démarches fastidieuses pour obtenir votre remboursement dans les plus brefs délais !


Comment fonctionne la dispense d'avance de frais ?

Vous pouvez bénéficier du tiers payant dès lors que vous disposez d’une carte Vitale à jour ou d’une attestation de Sécurité sociale, voire d’une carte Avance santé à jour (également appelée carte de tiers payant) fournie par votre complémentaire santé et que vous présenterez au professionnel de santé ou à la pharmacie.

Vous devez toutefois remplir certains critères sur lesquels nous reviendrons pour pouvoir en bénéficier d’office ou consulter un médecin ou un spécialiste qui accepte le tiers payant.

Dans les faits, il existe deux types de tiers payant :

  • Le tiers payant partiel : en tant que patient, vous devez régler la part des frais non prise en charge par l’Assurance Maladie (le fameux ticket modérateur), ainsi que les éventuelles participations forfaitaires prévues pour certaines prestations (participation forfaitaire de 1€, franchise médicale, forfait hospitalier, etc...) qui seront tout ou partiellement remboursés par votre mutuelle dans un second temps.
  • Le tiers payant total ou tiers payant intégral : vous n’avez aucun frais de santé à avancer à la pharmacie ou chez un professionnel de santé, ces derniers étant intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie.

Tiers payant : qui en bénéficie ?

Le tiers payant s’applique d’office pour certaines personnes, telles que :

  • Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), résultat de la fusion de l’ancienne Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS)
  • Les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME)
  • Les patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD)
  • Les victimes d’un accident du travail ou d'une maladie professionnelle
  • Les patients hospitalisés dans un établissement conventionné
  • Les femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité
  • Les personnes bénéficiant d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (dépistage du cancer du sein, du cancer colorectal, du cancer du col de l’utérus…)

Si vous n’êtes pas concerné par le tiers payant obligatoire, le tiers payant reste facultatif et le professionnel de santé peut choisir de l’appliquer ou non. Il est toutefois généralement possible d’en bénéficier dans les cas suivants :

  • Si vous achetez des médicaments remboursés par la Sécurité Sociale.
  • Si vous devez effectuer des analyses médicales ou consulter un radiologue.
  • Si vous consultez votre médecin traitant et êtes confronté à des difficultés financières.

Mais attention, si vous refusez un médicament générique ou ne respectez pas le parcours de soins coordonnés en ne déclarant pas de médecin traitant ou en en consultant un autre que le vôtre (sauf cas d’urgence médicale), vous ne bénéficierez pas du tiers payant. Vous devrez alors avancer les frais avant de vous faire rembourser par la Sécurité Sociale.


Comment bénéficier du tiers payant ?

Si vous êtes éligible au tiers payant, en bénéficier est un jeu d’enfant ! Il vous suffit de présenter au professionnel de santé ou à la pharmacie :

  • Votre carte Vitale à jour. À défaut et à titre exceptionnel, vous pouvez également fournir une attestation de droit (ou attestation vitale) téléchargeable sur le site de la Sécurité Sociale depuis votre compte Ameli.
  • Votre attestation de Complémentaire santé Solidaire ou votre carte AME (Aide médicale de l’État) si vous en êtes bénéficiaire.

Pour les personnes ne disposant pas de carte Vitale, comme les bénéficiaires de l’AME par exemple, vous pouvez présenter une pièce écrite justifiant de l’ouverture de vos droits.

Par ailleurs, si vous n’êtes éligible au tiers payant que pour certains soins spécifiques, vous devrez également présenter les justificatifs nécessaires, tels qu’une feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle en plus de votre carte Vitale.

Enfin, si vous avez souscrit une complémentaire santé, vous pourrez bénéficier du tiers payant en réglant l’acte ou la consultation avec votre carte tiers payant et ainsi éviter d’avancer les frais. C’est alors votre mutuelle qui se chargera du remboursement du tiers payant auprès des professionnels concernés.


Comment obtenir une attestation de tiers payant ?

L’attestation tiers payant, c’est quoi au juste ? Si vous bénéficiez du tiers payant intégral, vous êtes tenu de présenter une attestation tiers payant au professionnel de santé que vous consultez. Vous n’aurez alors pas à avancer un seul Euro sur la partie des frais pris en charge par la Sécurité Sociale et par votre éventuelle complémentaire santé tiers payant.

Cette dernière vous a normalement transmis cette attestation au moment de la souscription. Si vous ne l’avez pas reçue ou ne la retrouvez plus, l’obtenir est simple comme bonjour ! Il vous suffit de vous connecter à votre espace Ameli pour la télécharger ou pour en faire la demande si vous préférez la recevoir par courrier.


Qu’est-ce que le tiers payant généralisé ?

La loi de modernisation du système de santé votée en 2016 prévoyait la généralisation progressive du tiers payant à l’ensemble des patients afin de faciliter l’accès de tous aux soins.

Cette généralisation devait se mettre en place en plusieurs temps :

  • 1ère étape : le tiers payant devait être étendu en 2016 à tous les Français couverts à 100% par la Sécurité Sociale qui en feraient la demande (en plus des bénéficiaires d’office précédemment cités).
  • 2e étape : il devait ensuite être élargi à l’ensemble des patients qui en feraient la demande à partir de 2017 et s’appliquer sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie.

Malheureusement, le tiers payant généralisé a finalement été abandonné par le gouvernement en 2017. Il ne concerne donc toujours que les patients énoncés précédemment (bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), de l’Aide médicale d’État (AME), patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD)...).

Depuis fin juin 2021, le tiers payant est toutefois étendu à l’ensemble des établissements hospitaliers publics. L’Assurance Maladie prenant en charge 80% des frais d’hospitalisation, vous n’avez donc plus qu’à régler les 20% restants… Sauf si vous disposez d’une mutuelle avec carte Avance santé qui couvre tout ou partie de ce reste à charge. Une véritable aubaine pour n’avoir aucun centime à débourser sur des sommes souvent élevées et dont le remboursement peut se faire attendre !

Si le tiers payant généralisé ne concerne pour l’instant que les hôpitaux publics, il sera progressivement étendu aux établissements de soins de suite et de réadaptation et aux hôpitaux psychiatriques. À terme, il devrait également concerner les établissements privés de santé.


Quels actes médicaux vous donnent droit au tiers payant ?

Comme nous l’avons vu, certains actes médicaux n’ont pas besoin d’être réglés par le patient. C’est notamment le cas :

  • Des prestations médicales réalisées dans le cadre d’un arrêt maladie ou d’une maladie professionnelle
  • Des actes de prévention effectués dans le cadre de certains dépistages (comme par exemple une mammographie dans le cadre d’un dépistage organisé du cancer du sein)
  • Des hospitalisations réalisées dans un établissement conventionné
  • Des consultations pour obtenir une contraception pour les jeunes filles mineures ayant plus de 15 ans
  • De tous vos actes médicaux et consultation si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale d’État (AME)
  • Des actes médicaux relatifs à une Affection de Longue Durée (ALD)
  • Des actes de suivi et des examens relatifs à une grossesse pour les femmes bénéficiaires de l’assurance maternité
  • De l’achat de médicaments prescrits par votre médecin et remboursables par la Sécurité Sociale

Dans les faits, les médecins ayant la possibilité de proposer le tiers payant à tous leurs patients, celui-ci peut également s’appliquer :

  • Aux consultations médicales réalisées chez votre généraliste ou chez un spécialiste
  • Aux frais d’hospitalisation
  • Aux soins infirmiers
  • Aux examens en laboratoire

Enfin, selon la complémentaire santé que vous avez souscrite, vous pouvez également bénéficier du tiers payant pour une série d’autres actes et prestations (prothèses, optique…).


Comment fonctionne la dispense d'avance de frais à la pharmacie ?

Le tiers payant s’applique pour l’achat de médicaments prescrits par votre médecin traitant ou par un spécialiste et remboursés par la Sécurité Sociale sur présentation de votre carte Vitale. Autrement dit, vous n’aurez pas à avancer de frais pour la partie couverte par l’Assurance maladie et devrez simplement vous acquitter d’une franchise de 0,50€ par boîte, dans la limite de 50€ par an et par patient.

Mais attention, le tiers payant vous sera refusé si vous refusez un médicament générique de substitution. Vous devrez dans ce cas avancer les frais et le pharmacien établira une feuille de soin que vous devrez adresser à votre caisse d’Assurance Maladie pour être remboursé. Le délai de remboursement pourra être plus ou moins long et son montant sera parfois minoré.

Même en cas de refus d’un médicament générique, vous pouvez toutefois bénéficier du tiers payant dans certains cas :

  • Si la mention Non Substituable apparaît sur l’ordonnance
  • Si le groupe générique est “sous tarif forfaitaire de responsabilité” (TFR)
  • Si le prix du générique est supérieur ou équivalent à celui du médicament d’origine

Mutuelle tiers payant : qu'est-ce que c'est ?

Si vous n’êtes pas concerné d’office par le tiers payant intégral, vous pouvez toutefois souscrire une mutuelle santé tiers payant qui vous dispense d’avancer des frais de santé pour certains actes et prestations pour la partie prise en charge par la Sécurité Sociale.

Une carte Avance santé vous sera fournie avec votre contrat et vous devrez la présenter avec votre carte Vitale. Vous n’aurez ainsi qu’à payer le reste à charge et l’assureur se chargera du remboursement du tiers payant auprès de la pharmacie ou du professionnel de santé.

La plupart des complémentaires santé proposent aujourd’hui le tiers payant qui s’applique généralement pour :

  • Les consultations médicales chez votre généraliste ou chez un spécialiste
  • Les frais d’hospitalisation (soins pratiqués dans un hôpital ou une clinique, éventuelle Hospitalisation à Domicile, forfait journalier…)
  • L’achat de certains médicaments en pharmacie
  • D’autres frais et actes médicaux variables d’une mutuelle à l’autre (frais d’optique, radiographies, échographies…)

N’hésitez pas à consulter les conditions générales de votre contrat de mutuelle santé pour savoir quelles sont les prestations couvertes par le tiers payant.  Pour certaines dépenses, vous devrez néanmoins contacter votre mutuelle santé tiers payant et faire une demande préalable de prise en charge, notamment pour le remboursement des frais dentaires, le remboursement des frais d'optique ou celui des prothèses.

Attention, n’oubliez pas que même si votre mutuelle vous accorde le tiers payant pour certains actes et consultations, le professionnel de santé reste libre de vous l’accorder ou non, si l’application n’est pas obligatoire.


Comment savoir si un médecin pratique le tiers payant ?

Vous voulez savoir si le médecin ou le spécialiste que vous vous apprêtez à consulter pratique le tiers payant ? Attention, l’annuaire de santé mis en ligne sur le site Ameli indique la politique en matière d’honoraires pratiquée par le spécialiste (sans dépassements, dépassements maîtrisés ou honoraires libres) mais ne donne aucune information sur l’application ou non du tiers payant.

Pas de panique, deux options s’offrent à vous pour obtenir cette information :

  • Vous pouvez directement lui poser la question par téléphone lors de la prise de rendez-vous
  • Vous pouvez opter pour un professionnel de santé membre du réseau de soins recommandé par votre mutuelle santé.

Tiers payant et mutuelle : pourquoi y souscrire ?

Si vous n’êtes pas concerné par l’application automatique du tiers payant, souscrire une mutuelle tiers payant vous permet de ne pas avoir à avancer certaines dépenses de santé. Il s'agit d'un bon moyen de faire face plus sereinement à certains frais potentiellement coûteux, notamment si votre budget est juste.

Outre l’avantage financier, adhérer à une complémentaire santé tiers payant vous permet de gagner du temps en évitant les démarches relatives à la demande de remboursement des frais couverts par la Sécurité Sociale (envoi de la feuille de soin, attente du remboursement…).


Quelle est la différence entre tiers payant et mutuelle ?

Comme nous l’avons vu, si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’avez aucun frais à avancer sur la part des dépenses prise en charge par l’Assurance Maladie, qui les règle directement aux professionnels de santé.

La mutuelle avec carte Avance Santé est quant à elle indépendante de la Sécurité Sociale et prend en charge tout ou partie des frais que cette dernière ne rembourse pas.

Prenons l’exemple d’une consultation chez votre médecin généraliste. Pour rappel, la Sécurité Sociale rembourse 70% du tarif de convention fixé à 25€ (soit 16,50€). Si le professionnel accepte le tiers payant, vous n’avez pas à avancer les 16,50€.

Si vous avez souscrit une complémentaire santé tiers payant qui rembourse ce type de consultation à hauteur de 100% du tarif de base, vous ne devrez pas avancer non plus les 8,50€ restants grâce à votre Carte Avance Santé. C’est alors la mutuelle qui procèdera directement au remboursement du tiers payant à votre médecin traitant.


Comment bénéficier d’une mutuelle tiers payant ?

Pour bénéficier d'une mutuelle tiers payant, c'est très simple !

  • Commencez par faire le point sur vos besoins et ceux de votre famille en matière de santé (optique, dentaire, hospitalisation…).
  • Ensuite, rendez-vous sur un comparateur en ligne comme lesfurets pour mettre en concurrence les différents contrats et comparer leurs tarifs, leurs garanties, leurs exclusions et les soins et prestations couverts par le tiers payant.
  • Il ne vous reste alors plus qu’à souscrire la couverture qui correspond le plus à vos besoins !

Tiers payant : mise en situation

Concrètement, comment se passe le remboursement du tiers payant par votre mutuelle santé ? Prenons un petit exemple.

Vous vous êtes malheureusement blessé lors d’une excursion. Après un petit passage aux urgences, le médecin vous diagnostique une entorse du poignet, une blessure peu grave mais dont la guérison peut prendre du temps. Après plusieurs semaines d’immobilisation complète de l’avant-bras, votre plâtre est remplacé par une attelle souple.

Vous réalisez une consultation de contrôle chez votre médecin de famille qui vous prescrit 10 séances de physiothérapie assez rapprochées afin que votre poignet retrouve rapidement sa mobilité. Problème : vous craignez de devoir régler immédiatement ces séances, ce qui occasionnerait un trou non désiré dans votre budget.

Vous contactez alors le cabinet de physiothérapie pour connaître les conditions de règlement. Bonne nouvelle ! Ce dernier applique le tiers payant, également pris en charge par votre contrat de mutuelle avec carte Avance santé pour ce type de prestation. C’est donc avec soulagement que vous pouvez vous rendre à votre première séance muni de votre carte Vitale et de votre carte Avance santé que vous devrez présenter à la fin de chaque séance thérapeutique.


Pourquoi faut-il comparer sa mutuelle tiers payant sur lesfurets ?

Comparer les mutuelles tiers payant vous permettra d’être mieux couvert et d’économiser jusqu’à 240 euros par an en moyenne sur vos cotisations !

Vous pourrez ainsi trouver les garanties les plus adaptées à vos besoins et à votre profil en seulement quelques clics, et bénéficier du tiers payant pour les prestations auxquelles vous recourez fréquemment, le tout à des tarifs inférieurs à la moyenne du marché.

Mais alors, comment faire ? Pour trouver une mutuelle santé pas chère pour votre tiers payant et bien couvrante, rendez-vous sur le comparateur en ligne lesfurets !

Comptez en moyenne moins de 4 minutes pour répondre à quelques questions sur votre profil et vos besoins et accéder à un comparatif des offres, de leurs garanties, de leurs exclusions et de leurs tarifs avant de souscrire celle offrant le meilleur rapport qualité/prix. Alors, à vous de jouer !

LesFurets.com - François

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