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Remboursement mutuelle

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Première étape : la transmission des informations à la Sécurité sociale

Aujourd’hui, chaque assuré de plus de 16 ans est titulaire d’une carte Vitale. Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé ou un pharmacien, vous devez la lui donner afin de :

  • Transmettre automatiquement aux services de l’Assurance Maladie les informations relatives à vos soins et à leur tarif.
  • Obtenir un relevé de remboursement de l’Assurance Maladie à votre domicile sous 8 jours (ou un mois pour un soin de plus de 200 euros). Ce dernier vous permettra de demander une prise en charge complémentaire de votre mutuelle santé.

Que se passe-t-il si vous n’avez pas votre carte Vitale ?

Si vous avez oublié ou perdu votre carte Vitale, ou que le praticien chez qui vous êtes n’est pas équipé d’un terminal compatible, il devra vous remettre une feuille de soins en version papier que vous devrez transmettre à l’Assurance maladie avec l’ordonnance, le cas échéant.

Remboursement mutuelle : comment procède-t-on ?

Votre mutuelle santé vous remboursera tout ou partie du ticket modérateur, à savoir la partie correspondant au dépassement d’honoraires par rapport au tarif de convention sur lequel s’appuie l’Assurance Maladie pour déterminer ses remboursements.

Ensuite, pour rendre actif le remboursement de votre mutuelle, vous avez le choix entre  :

  • Une télétransmission automatique des informations. Cette dernière ne fonctionne que si votre mutuelle et l’Assurance maladie sont liées par le système NOEMIE. Si c’est le cas, le remboursement de mutuelle sera effectué automatiquement sous quelques jours. Vous devrez avoir néanmoins préalablement communiqué à votre mutuelle une copie de votre RIB et de votre attestation de droits à la Sécurité sociale.
  • Une transmission par voie postale. Si votre mutuelle n’est pas liée à ce système, c’est vous qui devrez lui envoyer le relevé de remboursement que vous aurez reçu de la Sécurité sociale afin d’obtenir vos remboursements.

Quels délais de remboursement de votre mutuelle ?

Deux cas sont possibles :

  • Votre Caisse primaire d’Assurance maladie est reliée à votre mutuelle santé par télétransmission : le remboursement est fait automatiquement par votre complémentaire, sans intervention de votre part, sous une dizaine de jours environ.
  • Il n’y a pas de télétransmission entre la CPAM et votre mutuelle. Dans ce cas, le délai de remboursement de mutuelle dépend essentiellement de la rapidité avec laquelle l’Assurance maladie traitera votre demande de prise en charge dans la mesure où vous devrez attendre la réception du bordereau de remboursement de l’Assurance maladie pour solliciter votre complémentaire, soit une quinzaine de jours environ.

Le calcul du remboursement de votre mutuelle

Avant toute chose, il faut savoir comment fonctionne la manière de se faire rembourser par sa mutuelle. Pour tout acte médical, l’Assurance maladie applique un tarif de convention, également appelé tarif de base, et un taux de remboursement prédéfini.

Expliquons désormais le calcul de remboursement de votre mutuelle :

Pour un médecin généraliste, si la consultation coûte 50 euros avec un tarif de convention de 25 € pour la consultation et un taux de remboursement de 70%, alors l’Assurance maladie vous remboursera 70% de 25 euros, soit 17,50 euros, desquels vous devrez soustraire 1 euro au titre de la participation forfaitaire obligatoire. A l’arrivée, vous bénéficierez d’une prise en charge de 16,50 euros.

Les mutuelles prennent au moins en charge le remboursement du ticket modérateur, lequel désigne la différence entre le tarif de convention, ici 25 euros, et le remboursement de l’Assurance maladie, soit les 30% non pris en charge en l’occurrence 7,50 euros.

Comment se faire rembourser par sa mutuelle ?

Il existe différentes manières de se faire rembourser par la mutuelle en fonction du contrat souscrit :

  • L’indemnisation selon les frais réels : vos frais de santé sont entièrement pris en charge par votre mutuelle dans la limite du plafond de remboursement prévu par votre contrat.
  • Le remboursement en pourcentage sur la base du Tarif de Convention de l’Assurance maladie : dans ce cas, votre mutuelle santé se base pour sa prise en charge sur le tarif de convention déduction faites de l’indemnisation de l’Assurance maladie, et y applique un taux de remboursement compris entre 100 et 300%. Plus le pourcentage de remboursement est haut, meilleure sera votre prise en charge. Notez toutefois que celle-ci ne peut pas dépasser vos frais réels. Certaines mutuelles proposent aussi un remboursement en pourcentage de la prise en charge de l’Assurance maladie ou en pourcentage du plafond mensuel de l’Assurance maladie. Ces modes de remboursement sont toutefois plus rares.
  • Le remboursement au forfait : proposé par la plupart des mutuelles pour les postes de dépense les plus coûteux, souvent mal pris en charge par l’Assurance maladie. C’est par exemple le cas des frais d’optique ou dentaires, ainsi que pour les prothèses auditives.

Comment bénéficier d’un meilleur remboursement de sa mutuelle santé ?

Pour bénéficier de meilleurs remboursements de la part de votre mutuelle, c’est simple : vous devez souscrire un contrat adapté à votre profil et à vos besoins en santé.

Pour ce faire, il suffit de prendre le temps de comparer plusieurs devis de mutuelle sur LesFurets.com afin de mettre en concurrence les taux de remboursement et leurs plafonds, ce qui vous permettra de sélectionner l’offre proposant la prise en charge la plus complète au tarif le moins élevé.

C’est rapide, gratuit, sans engagement et totalement impartial. Pourquoi hésiter ?

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