Remboursement mutuelle

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La mutuelle santé rembourse une part supplémentaire de vos frais de santé, que la Sécurité sociale ne prend pas en charge. Selon votre contrat et la consultation, le soin ou le médicament concerné, votre complémentaire santé peut vous rembourser tout ce qui reste ou seulement une partie.

Vous souhaitez calculer à l’avance votre prise en charge ou faire une simulation de remboursement de mutuelle ? Voici quelques conseils.

Comment la mutuelle calcule les remboursements ?

Il existe différentes manières de se faire rembourser par la mutuelle en fonction du contrat souscrit :

  • L’indemnisation selon les frais réels : vos frais de santé sont entièrement pris en charge par votre mutuelle dans la limite du plafond de remboursement prévu par votre contrat.
  • Le remboursement en pourcentage sur la base du Tarif de Convention de l’Assurance maladie : dans ce cas, votre mutuelle santé se base pour sa prise en charge sur le tarif de convention, déduction faite de l’indemnisation de l’Assurance maladie, et y applique un taux de remboursement compris entre 100 et 300%. Plus le pourcentage de remboursement est haut, meilleure sera votre prise en charge. Notez toutefois que celle-ci ne peut pas dépasser vos frais réels. Certaines mutuelles proposent aussi un remboursement en pourcentage de la prise en charge de l’Assurance maladie ou en pourcentage du plafond mensuel de l’Assurance maladie. Ces modes de remboursement sont toutefois plus rares.
  • Le remboursement au forfait : proposé par la plupart des mutuelles pour les postes de dépense les plus coûteux, souvent mal pris en charge par l’Assurance maladie. C’est par exemple le cas des frais d’optique ou dentaires, ainsi que pour les prothèses auditives.

« Si ma mutuelle applique un taux de remboursement de 300%, vais-je être remboursé de 3 fois le montant de mes dépenses ? » Non, cela veut dire que vous serez remboursé de 3 fois le montant du tarif de convention de l’Assurance maladie, dans la limite des frais réellement dépensés par vous : vous ne pourrez pas toucher plus d’argent que vous n’en avez dépensé.

Comment faire  un calcul de remboursement de mutuelle ?

Avant toute chose, il faut savoir comment fonctionne la manière de se faire rembourser par sa mutuelle. Pour tout acte médical, l’Assurance maladie applique un tarif de convention, également appelé tarif de base ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), et un taux de remboursement prédéfini.

Expliquons désormais le calcul de remboursement de votre mutuelle :

Pour un médecin généraliste conventionné secteur 2, si la consultation coûte 50 euros avec un tarif de convention de 23 € et un taux de remboursement de 70%, alors l’Assurance maladie vous remboursera 70% de 23 €, soit 16,10 €, desquels vous devez soustraire 1 € au titre de la participation forfaitaire obligatoire.

A l’arrivée, vous bénéficiez d’une prise en charge de 15,10 € par la Sécurité sociale. Sans l’aide d’une mutuelle, vous devez payer de votre poche le montant restant, soit 50 € - 15,10 € = 34,90 €.

Si vous avez souscrit une complémentaire santé, sachez que celle-ci prend obligatoirement en charge le remboursement du ticket modérateur (le reste de l’argent du tarif de convention que l’Assurance maladie ne rembourse pas), soit 30% de 23 €, soit : 5,90 € (déduction faite de votre participation obligatoire de 1 €).

Si votre mutuelle ne rembourse pas plus que ça, c’est que le taux de remboursement qu’elle applique est de 100% : personne ne prend en charge le dépassement d’honoraire de 27 € en plus des 23 € du tarif de convention !

C’est là qu’il est intéressant d’avoir un bon contrat de mutuelle, qui rembourse ce genre de consultation à un taux de 200 % du ticket modérateur, par exemple. Là, vous obtenez un remboursement du montant restant du ticket modérateur non pris en charge par l’Assurance maladie (sauf les 1 € de participation forfaitaire obligatoire), comme dans l’exemple cité plus haut, plus une autre fois le montant total du ticket modérateur. Votre mutuelle vous rembourse donc 5,90 € + 23 € = 28,90 €. Ajouté au remboursement de la Sécurité sociale, cela vous fait une prise en charge totale de 44 €.

Votre consultation à 50 € ne vous coûte au final que 6 €.

Exemples de calculs de remboursements :

  Généraliste secteur 1 Généraliste secteur 2 Spécialiste secteur 1 Psychiatre secteur 2 Traitement d'orthodontie enfant (1 semestre)
Tarif 25 € 45 €** 25 € 85 €** 800 €**
Tarif de convention 25 € 23 € 25 € 39 € 193,50 €
Taux de remboursement 70 % 70 % 70 % 70 % 100 %
Remboursement de la Sécurité sociale * 16,50 € 15,10 € 16,50 € 26,30 € 193,50 €
Remboursement total avec une mutuelle à 100 % * 25 € 23 € 25 € 39 € Aucun
Remboursement total avec une mutuelle à 200 % * 25 € 45 € 25 € 78 € 386 €
Remboursement total avec une mutuelle à forfait * - - - - 676,50 €**

* La participation obligatoire de 1 € de la part du patient a été déduite de ces montants

** Tarifs d’exemple

Comment faire une simulation de remboursement de mutuelle ?

Vous ne comprenez pas grand-chose à nos explications ? Pas de panique, c’est tout à fait normal ! Le système de Sécurité sociale français est extrêmement compliqué.

Si vous préférez calculer votre remboursement de mutuelle sans avoir à vous faire bouillir la cervelle, sachez que de nombreux organismes de complémentaire santé mettent à disposition des assurés des simulateurs de remboursements.

Vous les trouvez le plus souvent sur internet dans votre espace client. Vous entrez vos dépenses et, parfois, le montant remboursé par l’Assurance maladie, et vous obtenez facilement une simulation de remboursement en quelques minutes.

Comment demander un remboursement à la Sécurité sociale et à sa mutuelle ?

Remboursement Sécurité sociale

Aujourd’hui, chaque assuré de plus de 16 ans est titulaire d’une carte Vitale. Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé ou un pharmacien, vous devez la lui donner afin de :

  • Transmettre automatiquement aux services de l’Assurance Maladie les informations relatives à vos soins et à leur tarif.
  • Obtenir un relevé de remboursement de la Sécurité sociale à votre domicile sous 8 jours (ou un mois pour un soin de plus de 200 €). Ce dernier vous permettra de demander une prise en charge complémentaire de votre mutuelle santé.

Si vous avez oublié ou perdu votre carte Vitale, ou que le praticien chez qui vous êtes n’est pas équipé d’un terminal compatible, il devra vous remettre une feuille de soins en version papier que vous devrez transmettre à l’Assurance Maladie avec l’ordonnance, le cas échéant.

Remboursement mutuelle

Deux voies de transmission existent pour donner connaissance à votre mutuelle de vos dépenses à rembourser :

  • La télétransmission automatique : cela ne fonctionne que si votre mutuelle et l’Assurance maladie sont liées par le système NOEMIE. Si c’est le cas, le remboursement de mutuelle sera effectué automatiquement sous quelques jours. Vous devrez avoir néanmoins préalablement communiqué à l’organisme votre RIB et une attestation de droits à la Sécurité sociale.
  • L’envoi par La Poste : si votre mutuelle n’est pas liée à ce système, c’est vous qui devrez lui envoyer le relevé de remboursement que vous aurez reçu de la Sécurité sociale afin d’être couvert.

Quels délais de remboursement de la mutuelle ?

Deux cas sont possibles :

  • Votre Caisse primaire d’Assurance maladie est reliée à votre mutuelle santé par télétransmission : le délai de remboursement est d’une quinzaine de jours environ.
  • Il n’y a pas de télétransmission entre la CPAM et votre mutuelle. Dans ce cas, le délai de remboursement de mutuelle dépend essentiellement de la rapidité avec laquelle l’Assurance maladie traitera votre demande de prise en charge dans la mesure où vous devrez attendre la réception du bordereau de remboursement de l’Assurance maladie pour solliciter votre complémentaire, soit une quinzaine de jours environ.

Comment bénéficier d’un meilleur remboursement de sa mutuelle santé ?

Pour bénéficier de meilleurs remboursements de la part de votre mutuelle, c’est simple : vous devez souscrire un contrat adapté à votre profil et à vos besoins en santé.

Pour ce faire, il suffit de prendre le temps de comparer plusieurs devis de mutuelle sur lesfurets afin de mettre en concurrence les taux de remboursement et leurs plafonds, ce qui vous permettra de sélectionner l’offre proposant la prise en charge la plus complète au tarif le moins élevé.

C’est rapide, gratuit, sans engagement et totalement impartial. Pourquoi hésiter ?

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