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Contrat solidaire et contrat responsable : la définition

Le contrat responsable et solidaire fusionne deux notions :

  • la solidarité, initiée en 2002 avec le contrat solidaire, qui se distingue par l’éviction de la sélection à la souscription, l’abandon du questionnaire médical et un barème de cotisations indépendant de l’état de santé
  • la responsabilité, adoptée en 2006 avec le contrat responsable, visant une meilleure prise en charge globale de tous les Français et une rationalisation des dépenses de santé.

Avec la réforme de la généralisation de la complémentaire santé, le contrat responsable (décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014) devient la norme de référence en matière de complémentaire santé.

Les entreprises ont jusqu’au 1er janvier 2018 pour se mettre en conformité avec la loi. C’est en effet la date arrêtée par le gouvernement pour la mise en application de cette mesure.

Contrat responsable : une mutuelle très encadrée

Défini par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le contrat responsable de la complémentaire santé ANI répond à un nouveau cahier des charges.

Pour bénéficier pleinement des garanties présentes dans le panier de soins de l’ANI, l’assuré est tenu à certaines obligations comme :

  • le respect du parcours de soins coordonnés,
  • l’acquittement de la franchise sur les consultations du médecin traitant,
  • la participation financière prévue pour les boîtes de médicament.

Dans le cas où l’assuré ne respecte pas ces obligations, les contrats responsables ne remboursent pas :

  • les dépassements d’honoraires,
  • les majorations consécutives au non-respect du parcours de soins,
  • les dépassements sur les actes techniques ou cliniques pratiqués par des spécialistes.

Un contrat responsable est solidaire si :

  • aucune sélection médicale n’est pratiquée lors de la souscription,
  • le tarif des cotisations est identique, quel que soit l’état de santé du salarié.

C’est en respectant ces deux aspects qu’un contrat responsable et solidaire peut bénéficier des divers avantages sociaux et fiscaux associés.

Le panier de soins des contrats responsables et solidaires

Le contrat responsable et solidaire prend en charge :

  • le ticket modérateur (à l’exception des cures thermales et des médicaments remboursés à 1 ou 30%) ;
  • le forfait hospitalier journalier (sauf MAS et EHPAD) ;
  • deux actes de prévention annuels (vaccins, bilans, dépistages…).

Le contrat responsable et solidaire propose une nouvelle prise en charge des frais d’optique, instaurant des planchers et plafonds selon le degré de correction dans la limite d’un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans.

Le remboursement des dépassements d’honoraires sont quant à eux soumis à plafond, voire exclus du dispositif.

Souscrire une assurance santé moins contraignante

Défini par un cadre rigide, le contrat responsable et solidaire peut ne pas couvrir vos besoins. La limitation ou l’absence des remboursements peuvent être compensées par la souscription d’une sur-complémentaire, complétant les remboursements de l’Assurance maladie et de la mutuelle obligatoire.

Souscrite hors du cadre de l’ANI, elle vous laisse libre de choisir les garanties les mieux adaptées à vos propres besoins. Venant en troisième position, elle coûte moins cher qu’une garantie classique.

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