MENU

Différences de remboursements selon les secteurs 1, 2 et 3

Après un rendez-vous médical, le calcul du remboursement de la consultation varie selon plusieurs critères :

  • la spécialité du médecin,
  • le secteur de soins dans lequel il exerce,
  • le fait qu’il soit conventionné ou non.

Le fait d’avoir respecté le parcours de soins coordonnés peut également influencer le remboursement.

Voici les différents types de remboursement appliqués en fonction des secteurs :

  • Les médecins conventionnés du secteur 1

Les tarifs des généralistes et des spécialistes sont fixes. L’Assurance Maladie rembourse sur la base de 70% du montant de la consultation, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les 30% restants (dit « ticket modérateur ») sont éventuellement pris en charge par votre complémentaire santé.

Depuis mai 2017, le tarif pour un rendez-vous chez un médecin généraliste est de 25 euros pour les adultes et de 30 euros pour les enfants de moins de six ans.

Depuis juillet 2017, le tarif pour un rendez-vous chez un spécialiste dans le cadre du parcours de soins est de 30 euros.

Dès le 1er novembre 2017, de nouveaux tarifs sont applicables chez un spécialiste pour les consultations complexes (46 €) et très complexes (60 €).

À noter que le taux de prise passe de 70 à 100% du tarif conventionnel pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois et les personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU).

  • Les médecins conventionnés du secteur 2

Egalement conventionnés, les médecins généralistes et spécialistes pratiquent des honoraires libres. Ils sont ainsi autorisés à effectuer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Les remboursements des consultations sont identiques au secteur 1 mais l’Assurance-maladie ne prend pas en charge les dépassements.

  • Les médecins non conventionnés du secteur 3

Ces praticiens (moins de 1 % des généralistes et spécialistes) n’adhèrent à aucune convention, leurs tarifs sont fixés librement. À ce titre, vous êtes remboursé sur la base d’un tarif dit « d’autorité », soit 16 % d’un acte conventionné.

Quel que soit le secteur, depuis le décret du 10 février 2009, tous les professionnels de santé doivent afficher leurs honoraires de manière lisible et visible dans la salle d’attente.

Une mutuelle pour augmenter le remboursement chez un médecin non conventionné

La consultation d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste peut être un choix ou une nécessité dans le cadre d’une pathologie particulière. Dans de nombreux cas, un médecin non conventionné choisit ce mode de fonctionnement en raison de sa notoriété dans une spécialité ou parce qu’il est l’un des rares médecins à proposer un traitement efficace pour une maladie orpheline, par exemple.

Outre le tarif d’autorité pratiqué par l’Assurance maladie selon l’article L162-5-10 du Code de la sécurité sociale, il existe heureusement des mutuelles prenant en charge une partie des honoraires facturés par le médecin exerçant en secteur 3. Le contrat de mutuelle doit alors clairement préciser les modalités de prise en charge des dépenses de santé occasionnées par les consultations chez ce médecin non conventionné.

Le conseil d'Hervé !
L’accès direct à certains praticiens spécialistes est autorisé. C’est le cas des ophtalmologues, des gynécologues, des chirurgiens, des dentistes ainsi que des psychiatres pour toute prise en charge d’un patient entre 16 et 25 ans.
Comparer les devis mutuelle santé

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

    Comparer les devis mutuelle santé