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Couverture de l’Assurance Maladie

La couverture de l’Assurance Maladie est assez vaste. Cette branche de la Sécurité sociale est dédiée au remboursement des soins de santé, aux accidents de travail et aux maladies professionnelles.

Les soins

Lorsque vous réalisez une dépense de santé, c’est l’Assurance Maladie qui vous rembourse une partie de celle-ci. Elle assure une prise en charge des dépenses suivantes :

  • Consultations médicales chez les généralistes et les spécialistes
  • Examens divers (prise de sang, radiologie, IRM, scanner…)
  • Médicaments sur ordonnance
  • Hospitalisation
  • Optique, dentaire et prothèses auditives

Toutefois, elle ne prend pas en charge tous les soins médicaux. Aussi, elle ne rembourse pas les médecines douces à l’image de l’ostéopathie, par exemple. De même, la chambre particulière en cas d’hospitalisation, l’automédication, ou encore l’orthodontie adulte ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie.

Les indemnités journalières

Lorsque vous êtes salarié et que vous n’êtes plus en mesure de travailler, l’Assurance Maladie intervient une fois de plus. En cas d’arrêt de travail, elle propose de vous indemniser. Les indemnités journalières sont calculées en fonction de votre salaire.

Ces indemnités journalières sont versées suite à un arrêt de travail pour maladie, un accident du travail, un congé suite à une naissance ou l’adoption d’un enfant, etc.

Les indemnités journalières peuvent également être versées aux artisans commerçants et professionnels libéraux sous conditions.

Les pensions, allocations et rentes

La couverture de l’Assurance Maladie s’adresse également aux personnes en situation d’invalidité ou d’incapacité permanente suite à un accident du travail qui perçoivent une pension ou une rente.

Elle accompagne également les veufs et veuves avec une allocation dédiée et propose un capital décès aux proches sous conditions.

La complémentaire santé solidaire (CSS)

Les personnes percevant des revenus modestes peuvent faire une demande de CSS. La complémentaire santé solidaire offre deux solutions :

  • Une mutuelle santé gratuite pour les plus modestes
  • Une mutuelle santé dont la cotisation est plafonnée selon l’âge pour les personnes ayant des revenus légèrement supérieurs

La CSS remplace la CMU-C et l’ACS.

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Couverture de l’Assurance Maladie à l’étranger

Lorsque vous partez séjourner dans un pays de l’Union européenne, demandez votre carte européenne d’Assurance Maladie qui vous permet de bénéficier d’une prise en charge en cas de dépenses de santé dans le pays dans lequel vous êtes parti en vacances.

Dans d’autres pays du monde, si vous êtes contraint de consulter un professionnel de santé, vous pouvez, à votre retour, remplir le formulaire « soins reçus à l’étranger » pour obtenir une prise en charge. Toutefois, celle-ci se base sur les taux de remboursement en France et non sur les frais réellement engagés à l’étranger.

Si vous êtes expatrié, vous serez rattaché au pays d’expatriation.

Indemnisation de l’Assurance Maladie

Le remboursement de l’Assurance Maladie est assuré sur une base de remboursement. Elle prend un pourcentage de cette base.

Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie évolue selon le type de soins (par exemple, 70% pour la consultation d’un généraliste). Dans certains cas, la prise en charge est de 100% (pour certains examens des femmes enceintes, pour les affections longue durée, etc.).

Après le remboursement de l’Assurance Maladie, reste à votre charge le ticket modérateur. Il est pris en charge par la complémentaire santé. Il s’agit de la différence entre la base de remboursement de l’Assurance Maladie et sa prise en charge.

Si la dépense est supérieure à la base de remboursement, seule la mutuelle santé peut intervenir selon le niveau des garanties souscrites.