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Sécurité sociale : qu’est-ce que le délai de carence ?

Il s’agit d’une période d’attente pendant laquelle vous n’êtes pas du tout pris en charge par l’Assurance maladie. Concrètement, si pendant ces quelques jours, vous preniez la décision d’engager des frais médicaux (visite de spécialiste, arrêt de travail, etc.), vous ne seriez pas remboursé du montant de ces dépenses. Par exemple, si votre médecin vous prodigue un arrêt de travail, vous ne serez pas indemnisé.

Ce délai de carence a été instauré pour tenter de limiter les abus et de contenir le nombre d’arrêts de travail (les plus courants étant les arrêts de 1 à 8 jours). Le délai de carence a été fixé à trois jours pour les arrêts de travail. Cela signifie que l’Assurance maladie ne vous versera des indemnités journalières qu’à partir du 4ème jour d’arrêt.

Peut-on éviter le délai de carence ?

Devant ce manque à gagner pour les salariés, certaines conventions collectives imposent à l’employeur de compenser cette perte de revenu.

Le délai de carence peut également vous être épargné si votre arrêt fait suite à un accident du travail, un congé maternité / paternité ou un délai d’adoption.

Plusieurs exclusions concernant les délais de carence peuvent être prévues par certaines mutuelles santé. Ainsi, dans certaines situations, le délai de carence ne s’appliquera pas et vous pourrez percevoir immédiatement vos indemnités journalières. C’est le cas par exemple pour les arrêts de travail consécutifs à une affection de longue durée (ALD). C’est également valable si, après un premier arrêt, vous ne reprenez le travail que pour une durée inférieure à 48 heures.

Mais ce n’est pas le seul délai de carence à prendre en compte.

Complémentaire santé : attention au délai de carence

Peu d’assurés y prêtent attention, mais votre mutuelle ou complémentaire santé peut aussi prévoir un délai de carence entre la souscription du contrat et le début de la prise en charge. Celui-ci concerne en général les indemnités les plus élevées comme les frais d’optique, les prothèses dentaires ou auditives…

Ces délais de versements d’indemnités varient entre un et trois mois après la souscription du contrat. Ils peuvent atteindre des records, de 9 mois à 1 an pour certains types d’appareillages plus coûteux. L’objectif pour les mutuelles est simple : éviter que des assurés souscrivent un contrat d’assurance santé uniquement en prévision d’importantes dépenses à venir.

Heureusement, il existe des mutuelles sans délai de carence afin que vos garanties entrent en jeu dès le 1er jour de votre contrat. Cela peut-être très utile, par exemple si votre mutuelle vous a résilié et que vous vous retrouvez sans couverture santé du jour au lendemain.

Quoi qu’il en soit, il est extrêmement important de bien tenir compte des délais de carence lorsque vous comparez plusieurs assurances santé. Et si vous voulez souscrire une mutuelle sans délai de carence, optez là aussi pour notre formulaire en ligne qui vous permettra de trouver la meilleure offre, au tarif le plus avantageux.

Délai de carence – Mise en situation

Clément et Marine sont un jeune couple qui vient de s’installer. Ayant trouvé un appartement confortable, ils mettent en ordre leurs papiers et notamment leurs contrats d’assurance respectif. Marine vient tout juste de conclure un nouveau contrat avec une mutuelle, suite à son engagement récent dans un établissement bancaire. Le soir-même, elle commence à avoir mal aux dents, et cette douleur persiste jusqu’au lendemain. Inquiète, elle se rend chez son dentiste en urgence, qui lui diagnostique une inflammation nécessitant un traitement de racine.

Comme elle vient juste de commencer son nouvel emploi, elle n’ose pas rester chez le dentiste pour faire le traitement immédiatement, elle prend donc rendez-vous la semaine suivante. Une fois rentrée à la maison en fin de journée, elle contacte l’assureur au moyen de la hotline, pour vérifier les prestations prises en charge.

Son interlocuteur vérifie les conditions de son contrat d’assurance, et explique à Marine qu’un délai de carence court toujours pour les frais dentaires. Son contrat datant de moins d’un mois, elle doit attendre encore 2 mois pour pouvoir se faire rembourser les frais liés au traitement urgent de ses dents. Cependant il existe des mutuelles sans délai de carence qui permettent d’éviter cette période de latence.

Comparez les mutuelles santé sans délai de carence

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    4 commentaire(s)

    1. heller

      ayant subi une opération (triple pontage) le 1er décembre 2015 et changé de complémentaire santé le 1er janvier 2016 cette dernière a refusé de participer aux frais notamment chambre seule (le centre de réadaptation ne possédant pas d’autre chambre, tranquillité des malades) quel recours puis-je avoir n’étant pas au courant du délai de carence

      1. LesFurets

        Bonjour heller,

        Si le délai de carence figure dans votre contrat d’assurance santé, vous ne pourrez malheureusement pas faire grand chose dans la mesure où vous êtes tenu de lire votre contrat.

        En espérant vous avoir aidé, merci de votre fidélité et à bientôt sur LesFurets.com.

    2. VINCENT

      Bonjour,
      Sachant ce qui s’est passé pour des collègues licenciés économique depuis six mois, je m’interroge sur les situations suivantes:
      Pour un salarié licencié qui veut bénéficier de la mesure légale lui permettant de prolonger d’un an l’utilisation de sa mutuelle d’entreprise après son licenciement. Si le salarié n’adhère pas au CSP, pôle Emploi va lui appliquer des délais de carences suivant le montant de ses indemnisations de congés, de différé d’indemnisation légale et de sept jours imposé par Pôle Emploi.
      Qu’en est-il si un délai de carence important est calculé ?
      L’ex salarié peut-il ou pas bénéficier de sa mutuelle pendant ce délai de carence ?
      Que se passe t-il pour l’ex salarié, s’il tombe malade et a des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale?

      Merci d’avance pour votre réponse.

      1. LesFurets

        Bonjour Vincent,

        Petit rappel.

        Vos ayants-droit et vous pouvez bénéficier de la portabilité à condition de remplir les conditions cumulatives suivantes :

        – vous avez été licencié pour un motif autre que la faute lourde,
        – votre licenciement ouvre droit à une prise en charge par l’Assurance chômage,
        – vous avez travaillé au moins 1 mois complet chez votre employeur,
        – et vous avez adhéré à la couverture complémentaire santé d’entreprise.

        Or, le refus d’adhérer au CSP ne remet pas en cause l’indemnisation par l’assurance chômage dans les conditions prévues par la réglementation. Les délais de carences auxquels vous faite référence ne concerne que les allocations chômage.

        Pour éviter toute interruption de prise en charge, la portabilité des garanties de votre mutuelle entre en vigueur dès la cessation du contrat de travail, et non à partir du moment où le salarié est indemnisé par l’assurance chômage.

        En espérant avoir répondu à votre question, merci de votre fidélité et à bientôt sur LesFurets.com.

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