Le parcours de soins coordonnés, pour un remboursement maximum de vos dépenses de santé

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés, c’est l’obligation pour chaque assuré social de plus de 16 ans de choisir un médecin traitant (généraliste ou spécialiste) chargé de coordonner ses soins pour garantir son suivi médical et lui permettre d’être remboursé à taux plein. En outre, le fait d’avoir un médecin référent permet de bénéficier d’une prévention personnalisée.

Plus prosaïquement, l’autre objectif du parcours de soins coordonnés est d’éviter des consultations inutiles chez des spécialistes à l’initiative de l’assuré, et ainsi de réaliser des économies sur des frais de santé non indispensables.

Quelles sont les différentes étapes du parcours de soins coordonnés ?

Pour être dans le parcours de soins coordonnés, vous devez consulter votre médecin traitant lequel peut ensuite vous orienter vers son remplaçant pendant ses congés ou un « « médecin correspondant » » lorsqu’il souhaite avoir un 2e avis ou pour des soins spécialisés.

Le médecin traitant et le médecin correspondant sont également habilités à vous renvoyer vers un spécialiste, à vous prescrire des examens médicaux ou des analyses et à demander une période d’hospitalisation.

Différents accès directs aux soins sont toutefois autorisés, ce qui signifie que le patient peut consulter sans passer obligatoirement par son médecin traitant. C’est le cas des consultations :

• gynécologiques
• dentaires
• ophtalmologiques
• psychiatriques pour les personnes âgées de 16 à 25 ans
• d'un spécialiste à l'hôpital pour un problème d'addiction (stupéfiants, cigarettes, alcool, etc.)
• d'un médecin dans une structure humanitaire
• dans un centre d'éducation ou de planification familiale
• d'un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans
• d'un médecin généraliste dans un centre de santé situé en zone déficitaire
• d'un médecin suite au diagnostic d'une anomalie génétique chez un membre de votre famille

Dans quels cas pouvez-vous passer outre le parcours de soins coordonnés ?

Si vous vous trouvez dans une situation d’urgence ou que vous êtes éloigné de votre domicile pour des vacances ou un déplacement professionnel par exemple, vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant, sans transgresser pour autant le parcours de soins coordonnés. Il suffit au médecin consulté de cocher l’option « Hors résidence » et le coût de la visite sera remboursé au tarif normal. Les éventuelles consultations chez un spécialiste comme les analyses prescrites par ce médecin seront considérées comme entrant dans le cadre du parcours de soins.

C’est aussi le cas si vous :

• avez moins de 16 ans
• consultez ou avez recours à un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un auxiliaire médical, un laboratoire, un biologiste, un pharmacien, un transporteur sanitaire ou un fournisseur d'appareillage
• consultez un spécialiste pour lequel vous bénéficiez d'une dispense permanente d'autorisation. C'est notamment le cas pour les personnes souffrant d'affections longue durée ou de maladies chroniques
• consultez pour un contrôle
• vous vous faites dépister pour le cancer du sein dans le cadre des campagnes nationales
• subissez une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

Ainsi, vos frais hospitaliers, vos frais dentaires, vos frais d’optique et vos consultations gynécologiques sont remboursés au maximum par la Sécurité sociale dans tous les cas.

Que se passe-t-il si on ne respecte pas le parcours de soins ?

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé. Par exemple, si vous consultez un spécialiste sans en avoir référé à votre médecin traitant au préalable, vous n’êtes remboursé que 6,50 euros au lieu de 16,50 euros avec le parcours de soins coordonnés.

L’importance de la complémentaire santé

Afin que le mécanisme soit efficace en limitant les consultations hors parcours de soins coordonnés, les mutuelles santé ne remboursent alors généralement pas les pénalités et dépassements d’honoraires.

Que vous soyez dans le parcours de soins ou non, avoir une assurance santé est une nécessité pour que vos frais de santé soient pris en charge au maximum. Votre mutuelle prendra en charge, en fonction de votre contrat, la différence entre vos frais réels et le montant qui vous sera remboursé par l’Assurance maladie.