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Dépassement d’honoraire : définition

L’Assurance Maladie définit des tarifs de référence (ou tarifs conventionnés) sur lesquels elle se base pour fixer les remboursements octroyés aux assurés. Tout montant au-dessus de ces tarifs de base constitue donc un dépassement d’honoraire.

De plus, la Sécurité sociale divise les médecins en 3 catégories :

  • le secteur 1,
  • le secteur 2,
  • le secteur 3.

Les médecins conventionnés (secteur 1) appliquent le tarif de référence établi par la Sécurité sociale pour fixer leurs honoraires. Ils sont toutefois autorisés à pratiquer un dépassement d’honoraires dans les situations suivantes :

  • quand la consultation est demandée en dehors des heures normales d’ouverture du cabinet,
  • lors d’une visite à domicile. 

Le médecin précise alors le dépassement par le code « DE » sur la feuille de soins. La visite sera remboursée sur la base du seul tarif conventionné à hauteur de 70 %. Le reste sera à la charge du patient.

Les médecins du secteur 2 peuvent pratiquer les dépassements d’honoraires de manière permanente. Les tarifs doivent être clairement affichés dans la salle d’attente. La Sécurité sociale rembourse sur la même base que pour un médecin du secteur 1 si le généraliste ou le spécialiste a adhéré au contrat d’accès aux soins. S’il n’a pas signé l’accord, la consultation est toujours remboursée à 70 % dans le cadre du parcours de soins, mais sur un tarif de base minoré.

Pour les médecins non conventionnés (secteur 3), le remboursement des dépassements d’honoraires par l’Assurance maladie est minime.

Une visite effectuée en dehors du parcours de soins peut également donner lieu à un dépassement d’honoraires et ne sera dès lors remboursée qu’au taux de 30 % du tarif conventionnel.

Les mutuelles et les dépassements d’honoraires

Les mutuelles et complémentaires santé remboursent généralement le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire les 30 % restant à la charge de l’assuré. Ce complément ne concerne toutefois que la partie restante sur la base du tarif conventionné de l’Assurance maladie.

Certaines mutuelles acceptent toutefois de prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires. Cette prise en charge concerne le plus souvent les consultations en secteur 1 et 2, celles du secteur 3 étant plus rarement concernées en dehors d’un forfait annuel pour des soins spécifiques.

La prise en charge des dépassements d’honoraires varie considérablement d’une mutuelle à une autre, en fonction de la formule choisie. Il est par conséquent essentiel de comparer les offres afin de sélectionner la mieux adaptée à vos besoins.

Les cas fréquents de dépassements d’honoraires

Après dîner, Albert ne sent pas très bien. Son épouse appelle le médecin, mais celui-ci explique qu’il ne consulte pas à cette heure et encore moins à domicile. Elle insiste et le médecin finit par accepter. Après avoir ausculté le retraité, le médecin ne diagnostique qu’une digestion difficile liée à un repas un peu trop copieux. Le prix de la visite est de 90 €, ce qui dépasse de beaucoup le tarif normal d’une consultation même de nuit, mais le médecin a ajouté les deux lettres « DE » sur la feuille de soins, ce qui signifie « Dépassement pour Exigences particulières ». La première surprise pour Albert survient lorsqu’il reçoit le remboursement de la visite par sa Caisse d’Assurance Maladie, celle-ci ne prenant en compte que 70 % d’une visite de jour en cabinet. Pour ce qui est de la mutuelle, le complément se limite à 30 %, soit la part non remboursée par la CPAM. Sa mutuelle ne couvre en effet que le montant du ticket modérateur et en aucun cas les dépassements d’honoraires.

Marc doit se faire opérer pour un problème de vertèbres. Le chirurgien qui doit intervenir l’a prévenu qu’il pratiquait un dépassement d’honoraires équivalent à 50 % du tarif de la Sécurité sociale. L’assuré téléphone à sa mutuelle qui l’informe que dans le cadre des contrats « Responsables », le dépassement d’honoraire sera intégralement pris en charge.

Le conseil d'Hervé !
Les médecins de secteur 3 pratiquent des tarifs totalement libres, mais sont dans l’obligation d’en informer le patient. Sachez que lorsque le dépassement d’honoraires est supérieur à 70 euros, le praticien est tenu de fournir un devis écrit avant l’exécution des soins.
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