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Comprendre les remboursements exprimés en pourcentage

Dans les grilles de remboursement des frais médicaux pour les actes courants (consultations chez le médecin ou le spécialiste, dépenses en pharmacie…), le pourcentage affiché (100%, 110%, 150%…) indique le montant que la mutuelle rembourse par rapport au tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Prenons un exemple concret pour mieux comprendre :

Vous êtes à un taux de 100% pour les visites médicales. Vous allez chez votre médecin généraliste qui vous facture 23 euros, le tarif conventionnel. La Sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant (moins 1 euro de franchise), c’est-à-dire 15,10€ (16,10€-1€). Votre mutuelle santé vous remboursera la différence, c’est-à-dire 23-16,10 = 6,90€.

Dans cette situation, si votre médecin applique un dépassement d’honoraires de 5 euros, celui-ci restera à votre charge.

Mais si le taux de remboursement de votre mutuelle est à 150%, cela signifie qu’elle couvrira les dépassements d’honoraires jusqu’à 23€ x 150% = 34,50€. Dans le cas ci-dessus, la Sécurité sociale vous remboursera donc toujours 15,10€, mais votre mutuelle fera la différence 28€-16,10€ = 11,90€

Dans le cas des frais d’hospitalisation notamment, vous pouvez voir sur votre contrat la mention 100% FR (Frais Réels). Cela implique que votre mutuelle prendra en charge l’intégralité des frais liés à votre hospitalisation après remboursement de la Sécurité sociale (et toujours déduits de la franchise médicale, soit 18€).

Comprendre les remboursements exprimés en montants

Beaucoup plus simples à comprendre, certaines prestations sont exprimées en montants. C’est généralement le cas des frais d’optique et dentaires.

Ces prestations étant souvent mal prises en charge par la Sécurité sociale, les mutuelles ne peuvent proposer un remboursement correct avec un taux « normal ». C’est pourquoi ces remboursements sont exprimés en montants.

Par exemple, la base de remboursement par la Sécurité sociale pour une monture de lunettes adulte est de 2.84 €. Le taux de remboursement est de 65 % de cette base, soit 1.84 €. Vous comprenez, que même avec un taux de 200%, le remboursement de votre mutuelle resterait dérisoire (200% x 2,84€ = 5,68€).

Concernant les médecines douces, il n’existe pas de tarifs conventionnels puisque ces pratiques ne sont, pour la plupart, pas reconnues par la Sécurité sociale. C’est pourquoi les mutuelles appliquent souvent un forfait, à la séance ou à l’année.

D’autres remboursements sont souvent exprimés en montants comme la prise en charge d’une chambre particulière, des frais de confort ou encore des frais d’accompagnement lors d’une hospitalisation.

Attention à la durée ou au nombre des prestations

Dans le cas des prises en charge forfaitaire, il est important d’étudier de près les montants, mais également les durées ou le nombre de prises en charge.

Par exemple, vos frais de confort à l’hôpital (télévision, téléphone…) ne seront peut-être pris en charge que pendant 10 jours pour chaque hospitalisation. En cas d’hospitalisation longue, vous devrez donc choisir entre vous passer du confort ou payer pour le reste du séjour.

Concernant la prise en charge des médecines douces, certaines mutuelles remboursent intégralement chaque acte jusqu’à atteindre le plafond annuel. D’autres remboursent par exemple 40 euros par séance avec un maximum de 4 séances par an et par bénéficiaire. À vous donc de déterminer quelle solution est la plus adaptée à vos besoins. De même, les contrats ne couvrent pas tous les mêmes médecines douces. Certains comprennent la psychologie par exemple, alors que d’autres ne le font pas.

Le conseil d'Hervé !
Dans la catégorie optique, les montants peuvent parfois passer du simple au double d’un contrat à l’autre. Pour ne pas être induit en erreur, ne vous contentez pas de lire les montants, mais prêtez également attention aux intitulés des lignes. De fait, certaines mutuelles affichent le remboursement par verre alors que d’autres font des forfaits pour les deux verres (identiques ou différents).
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