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Quel est le calcul du remboursement pour une prothèse dentaire par l’Assurance Maladie ?

Depuis le 1er avril 2019, le prix de la pose de nombreuses prothèses a été plafonné : les dentistes ne peuvent plus faire de dépassements d’honoraires et doivent respecter un montant maximum. Au 1er janvier 2020, encore plus d’actes prothétiques ont vus leur montant maximum plafonné, mais surtout, la réforme 100% santé est réellement entrée en application.

Le panier sans reste à charge

Si vous disposez d’une mutuelle 100% santé, la pose des prothèses entrant dans le panier « Reste à charge 0 » est totalement remboursée par la Sécurité sociale et la complémentaire, comme par exemple :

  • Les couronnes dentoportées en céramique monolithique autre que zircone et les couronnes céramométalliques sur les incisives, canines et premières prémolaires : base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) de 120 €, prix plafonné à 500 €
  • Certains Inlay core sous couronne ou pilier de bridge dentoportés avec ou sans clavette : BRSS de 90 €, prix plafonné à 175 €
  • Les bridges à deux piliers d’ancrage céramométalliques et un élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d’une incisive : BRSS de 279,50 €, prix plafonné à 1465 €

Le panier au reste à charge maîtrisé

Les actes appartenant au panier « Reste à charge maîtrisé » ont un prix plafonné et sont mieux remboursés qu’avant. Nous pouvons y trouver :

  • Les couronnes dentoportées en céramique monolithique autre que zircone  sur les deuxièmes prémolaires et les molaires : tarif de base de 120 €, prix plafonné à 550 €
  • Les appareillages en propulsion mandibulaire : BRSS de 150 € et tarif plafonné à 280 €

Le panier aux tarifs libres

Quant à ceux rangés dans le panier aux tarifs libres, ils sont remboursés à 70% du tarif conventionnel par la Sécurité sociale ; leur prise en charge par la mutuelle dépend de votre contrat.

Si vous ne disposez pas de mutuelle 100% santé, tous les actes prothétiques remboursables sont pris en charge à 70% du tarif de convention de l’Assurance maladie.

Comment sont calculés les remboursements de votre mutuelle dentaire ?

Pour prendre en charge le ticket modérateur, qui correspond aux 30 % du tarif de base qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, mais aussi pour couvrir les dépassements d’honoraire, souscrire une bonne mutuelle dentaire est incontournable. Concernant les remboursements, selon les mutuelles vous pourrez vous voir proposer :

Un remboursement en pourcentage de la BRSS

Il varie en fonction de la mutuelle souscrite mais représentent a minima 150 % du tarif de convention et peut aller jusqu’à 600 %.

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Un remboursement forfaitaire

Afin de rendre leurs tableaux de remboursements plus accessibles au grand public, de nombreux assureurs proposent désormais un remboursement forfaitaire maximum par année d’assurance exprimé en euros et variable selon la formule souscrite.

C’est notamment le cas pour les garanties dentaires renforcées qui proposent la prise en charge de prothèses qui ne sont pas du tout remboursées par l’Assurance maladie (soins, implants dentaires…).

Des remboursements en pourcentage et en euros

Les mutuelles qui proposent ces formules souvent intéressantes définissent un pourcentage de remboursement basé sur le tarif de base auquel s’ajoute un forfait complémentaire fixe.

Quel mode de remboursement privilégier lors de la souscription d’une mutuelle ?

Lorsque vous vous rendez sur lesfurets pour comparer et souscrire votre mutuelle dentaire, vous pourriez privilégier les compagnies  :

    • qui proposent des plafonds de remboursement (ou un forfait) qui augmentent d’année en année 
    • qui mettent à votre disposition un réseau de soins composé de dentistes qui ne pratiquent pas des tarifs excessifs 

Exemples de remboursement d’une couronne dentaire

Une de vos incisives est très abimée : il faut la remplacer. Votre dentiste vous propose de l’enlever complètement et de poser un implant à 675 € qui supportera une couronne dentoportée en céramique monolithique. Se trouvant dans le panier des prothèses dentaires sans reste à charge et son prix étant plafonné à 500 €, le dentiste a donc tarifé la pose de la couronne à 450 €.

L’implant dentaire n’est malheureusement pas remboursé par l’Assurance Maladie, mais votre complémentaire santé vous couvre à hauteur de 750 € maximum : il vous est complètement remboursé.

En ce qui concerne le remboursement de la couronne dentaire, il est intégral pour vous qui disposez d’une mutuelle 100% santé.

Résultat : avec le 100% santé, vous n’avez rien à payer pour la pose de cette couronne dentaire !

Un de vos proches doit faire poser une couronne sur une de ses molaires. Il doit au préalable se faire mettre un implant, qui, comme pour vous, est remboursé en totalité par sa mutuelle.

Le chirurgien-dentiste lui propose une couronne dentaire en zircone, coûtant 440 €. Ce modèle ne fait pas partie du même panier que le vôtre, mais du panier au reste à charge maîtrisé. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de la BRSS (qui est de 120 € pour ce type de prothèse), soit 84 €. Comme sa mutuelle rembourse les couronnes dentaires à hauteur de 250 % du tarif de base, votre proche sera donc couvert par la complémentaire santé à hauteur de 300 €.

Grâce au bon remboursement de sa couronne dentaire par sa mutuelle, il ne lui restera plus qu’à payer un faible reste à charge de 56 €.

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