Comment calculer le remboursement d’une mutuelle ?
Vous devez subir une intervention médicale et vous ne connaissez pas le calcul du remboursement de votre mutuelle ? Il est vrai qu'entre toutes les modalités existantes, il n'est pas toujours facile de s'y retrouver. Voici un petit récapitulatif des différents modes d'indemnisation pour comprendre comment calculer le remboursement de votre mutuelle et de la Sécurité sociale.
par Boris Vallano • mis à jour le
Qu’est ce que le tarif de convention ? A quoi sert-il ?
Pour un bon calcul du remboursement de votre mutuelle, il faut connaître celui de la Sécurité sociale. Ainsi, le tarif de convention est essentiel puisqu’il s’agit du tarif fixé par la Sécu pour chaque acte médical. Il peut s’agir :
- d’une consultation chez un spécialiste
- d’une hospitalisation
- d’un achat de médicament
Il sert de base de calcul pour le remboursement par la Sécurité sociale des interventions précédemment citées.
Il est également accompagné d’un taux de remboursement qui indiquera quelle part de ce tarif de base est pris en charge par la Sécurité Sociale.
Petit rappel : n’oubliez pas que sur chaque remboursement, une participation forfaitaire de 1 euro vous sera demandée.
Qu’est ce que le ticket modérateur ?
Il représente l’écart entre le montant de remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale et le tarif de convention. En effet, il est très rare que cette dernière rembourse l’intégralité du tarif de convention.
C’est donc votre mutuelle santé qui prendra en charge une partie de ce ticket modérateur.
Comment calculer le remboursement de votre mutuelle ?
Le calcul du remboursement de votre mutuelle peut revêtir différentes formes :
- un remboursement sur Frais Réels (FR). Vous êtes alors remboursé pour l’intégralité des frais dans la limite des plafonds de votre couverture
- un remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité Sociale (RSS)
- un remboursement sur la base du Tarif de Convention (TC). Un pourcentage de remboursement (en principe de 100% à 300%) s’applique au tarif de convention auquel est soustrait le remboursement de la Sécurité Sociale
- un remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Ce plafond mensuel s’établit aujourd’hui à 2946 euros.
- un remboursement au forfait. Il concerne principalement l’optique, les appareils auditifs ou les prothèses dentaires dont les remboursements de la Sécurité Sociale sont assez faibles. Ces forfaits annuels qui varient en fonction de votre couverture, permettent d’amortir ce coût.
Pour connaître précisément le calcul du remboursement de votre mutuelle, prenez bien le temps de relire votre contrat !
