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Attention ! Depuis le 1er novembre 2019, l’ACS et la CMU-C ont été remplacées par une nouvelle aide unique, la Complémentaire santé solidaire (CSS). Certaines informations de cet article sont donc obsolètes. Pour en savoir plus sur la CSS, consultez notre guide dédié.

Qui a droit à la CMU et quel est son principe ?

Désormais, c’est la PUMA (protection universelle maladie) qui remplace la CMU. Ce nouveau dispositif a été instauré par l’article 59 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016.

Elle s’adresse à toutes les personnes. Pour avoir droit à la PUMA, il faut être résident en France de manière stable et régulière (au moins six mois dans l’année) et être majeur.

Pour cela, il est obligatoire de fournir un justificatif de domicile récent, sauf si vous êtes bénéficiaire :

  • de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ;
  • de l’APL ;
  • de prestations familiales (Paje, allocations familiales, AEEH…) ;
  • du RSA ;
  • de l’allocation aux adultes handicapés (AAH).

La PUMA a pour vocation de permettre à chacun d’être affilié au régime général de l’Assurance maladie et s’adresse notamment aux personnes sans emploi qui ne sont pas ou plus inscrites à Pôle emploi et aux chômeurs non indemnisés.

Selon le niveau de vos ressources, la CMU peut être payante ou gratuite. En effet, les conditions pour bénéficier de la CMU ou PUMA gratuite sont définies par un plafond de ressources.

Il est de 9 807 euros en 2017, soit un montant inférieur à 10 % du Pass (plafond de la Sécurité sociale). Au-delà de cette somme, vous devez régler 8 % du montant qui dépasse le plafond.

Bénéficier de la CMU vous permet d’avoir les mêmes droits que tout assuré social et d’être remboursé à hauteur de :

  • 15 à 100 % pour les médicaments ;
  • 60 à 100 % pour les consultations et les actes médicaux.

La PUMA ne doit pas être confondue avec la CMU-C. Bien que les termes se rapprochent, il existe des différences entre CMU et CMU-C.

CMU-C : définition

La CMU-C est une complémentaire santé pour les personnes ayant de faibles revenus. Pour en bénéficier, vous devez :

  • résider en France depuis une durée supérieure à trois mois ;
  • être en situation régulière ;
  • bénéficier de ressources inférieures au plafond de la CMU-C.

Si vous êtes bénéficiaire de la PUMA, vous pouvez prétendre à la CMU-C selon vos ressources. Ainsi, les plafonds de la CMUC-C sont, au 1er avril 2019 :

Nombre de personnes Plafond ressources annuelles

Métropole

Plafond ressources annuelles

DOM

1 8 951 € 9 962 €
2 13 426 € 14 944 €
3 16 112 € 17 932 €
4 18 797 € 20 921 €
5 22 377 € 24 906 €

Au-delà de 5 personnes, il faut ajouter 3 580,38 € par personne supplémentaire en métropole et 3 984,97 € dans les DOM.

Pour savoir si vous y avez droit, vous pouvez réaliser une simulation de CMU-C sur le site de l’Assurance maladie.

Cette complémentaire santé vous permet ainsi :

  • d’avoir accès aux soins ;
  • d’être remboursé du ticket modérateur ;
  • d’être dispensé de l’avance de frais ;
  • d’être exonéré de la participation d’un euro pour chaque acte médical.

Cette complémentaire santé de base prend également en charge :

  • le forfait journalier dans le cadre d’une hospitalisation ;
  • certains dépassements d’honoraires.

La couverture maladie universelle complémentaire peut être assurée par la caisse d’Assurance maladie elle-même ou par l’un des prestataires sélectionnés par le préfet.

Cependant, pour y avoir droit, vous devez, chaque année, faire une nouvelle demande deux mois avant la fin de vos droits. Pour cela, vous devez fournir les documents nécessaires, notamment une déclaration de ressources. Si un avis favorable est rendu, vous et vos ayants droit mineurs continuerez de percevoir vos droits.

Dans le cas contraire, notamment en raison de revenus plus élevés, il est possible de vous orienter vers l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé). Cette aide est un soutien financier qui est attribué chaque année, selon votre âge. Elle peut varier de 100 à 550 euros par personne.

Un soutien précieux en cas de difficultés

Suite à un licenciement économique et à la perte de l’emploi de salarié qui faisait vivre toute la famille, Marc et son épouse Sophie éprouvent des difficultés croissantes pour faire face aux dépenses du quotidien et assurer une vie décente à leurs quatre enfants, au point qu’ils ont été contraints de résilier l’ancienne mutuelle de la famille, devenue trop onéreuse. Un rendez-vous à la caisse primaire d’assurance maladie leur permet cependant d’apprendre qu’ils sont désormais éligibles à la CMU-C, dans la mesure où leurs revenus sur les douze derniers mois n’ont pas dépassé 18 153€. Sophie, de ce fait, a pu enfin prendre rendez-vous chez son chirurgien-dentiste pour la pose d’une couronne dentaire, qui lui a été remboursée à hauteur de 375€ au lieu des 75,25€ du régime de base de la Sécurité sociale.

Julien, privé de tout soutien parental, poursuit des études au sein d’une université parisienne avec les plus grandes difficultés, malgré l’exercice d’une activité professionnelle quelques heures par semaine. Sa situation lui a permis, en début d’année, d’obtenir le bénéfice d’une aide de la part du fonds national d’aide d’urgence aux étudiants (FNAU). Une excellente nouvelle, puisque ce seul fait le rend automatiquement bénéficiaire de la CMU-C à titre personnel. Souffrant de troubles de la vue, Julien a pu ainsi être intégralement remboursé pour la consultation de son médecin traitant, puis d’un ophtalmologue. Le forfait CMU-C lui a ensuite permis d’être remboursé de 41,85€ au total pour ses lunettes : à comparer aux 16,74€ auxquels il aurait eu droit avec la seule Sécurité sociale étudiante.

Le conseil d'Hervé !
Depuis le site de l’Assurance maladie, vous pouvez télécharger un formulaire de CMU-C afin de faire une demande de couverture.
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