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Assurance Maladie, mutuelle santé, comment s’y retrouver ?

Il est toujours un peu compliqué de comprendre le fonctionnement de l’Assurance Maladie ou encore celui de la mutuelle santé. Pas de panique ! Nous sommes là pour tout vous expliquer.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie est une branche de la Sécurité Sociale, elle permet de protéger ses assurés dans leur vie personnelle mais aussi professionnelle. L’Assurance Maladie fonctionne exactement comme une assurance classique. Vous cotisez tout au long de l’année afin d’être couvert en cas de problème de santé. Les cotisations sont prélevées tous les mois sur votre salaire.

L’Assurance Maladie prend en charge les dépenses de santé de ses assurés et garantit donc un accès plus facile aux soins.

Vous savez la petite carte verte que vous présentez quand vous allez chez le médecin ou à la pharmacie ? C’est la fameuse carte Vitale, c’est grâce à elle que vous pouvez être remboursé de vos soins. Cependant, si vous n’avez pas votre carte Vitale sur vous, vous pouvez aussi demander à votre médecin ou à votre pharmacien une feuille de soin à envoyer ensuite à l’Assurance Maladie pour obtenir un remboursement.

Ainsi, pour être remboursé, il faut que vous ayez un numéro de Sécurité Sociale et une attestation de droits à la Sécurité Sociale.

Que rembourse l’Assurance Maladie ?

Mais attention, l’Assurance Maladie ne vous rembourse pas totalement tous vos soins de santé, notamment les soins dentaires ou quand vous achetez des lunettes par exemple.

L’Assurance Maladie ne rembourse qu’une partie de certaines de vos dépenses de santé, elle prend en charge ce qu’on appelle le tarif de convention. Le tarif de convention est en réalité un montant bien précis défini par l’Assurance Maladie. Pour faire plus simple, c’est une base de remboursement qu’elle choisit pour prendre en charge une partie de vos frais de santé.

Il arrive quelques fois que les médecins pratiquent ce qu’on appelle des dépassements d’honoraires, c’est ce qui correspond à la part du montant facturé qui dépasse le tarif de convention. L’Assurance Maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.

En fait, au-delà du tarif de convention, les excédents ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie… c’est là qu’intervient la mutuelle santé !

Pour savoir précisément ce que l’Assurance Maladie vous rembourse selon vos dépenses, utilisez notre calculette :

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ? Comment fonctionne une mutuelle santé ?

La mutuelle santé prend en charge vos frais de santé qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. Concrètement, lorsque vous vous rendez chez le dentiste ou chez l’opticien par exemple, la facture peut être élevée, et la Sécurité Sociale ne vous rembourse qu’un certain montant :

Prestations Prix de la prestation Montant remboursé par l’Assurance Maladie Ticket modérateur
Détartrage 30 euros 20 euros 10 euros
Dévitalisation d’une molaire 82 euros 57 euros 25 euros
Monture adulte pour lunettes de vue 150 euros 30 euros 120 euros
Lentilles de contact journalières pour 1 an 220 euros 39 euros 181 euros

C’est là que votre mutuelle santé va jouer son rôle ! Elle va rembourser une partie plus ou moins conséquente du ticket modérateur. Le ticket modérateur est le montant qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie, c’est ce qui vous reste à payer si vous n’avez pas de mutuelle santé.

Attention, ce montant dépend de l’offre que vous avez choisie lorsque vous avez souscrit votre mutuelle.

Une mutuelle santé : c'est quoi ? | lesfurets

Est-ce obligatoire d’avoir une mutuelle ?

A titre individuel, la mutuelle santé n’est pas obligatoire contrairement par exemple à votre assurance habitation. Cependant, elle reste tout de même vivement conseillée.

En revanche, la mutuelle santé est obligatoire pour les salariés des entreprises privées. En effet, depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé doivent proposer une mutuelle santé d’entreprise à leurs salariés. Vous pouvez en être dispensé si vous êtes apprenti ou en CDD, ou dans d’autres cas très précis, mais en règle générale, vous êtes obligé de choisir la mutuelle santé de votre entreprise.

Notez aussi que si la mutuelle santé de votre entreprise ne vous couvre pas assez, vous pouvez aussi la renforcer en souscrivant une surcomplémentaire à titre individuel.

Pour tous ceux qui ne peuvent pas bénéficier d’un contrat de mutuelle santé collectif obligatoire comme les demandeurs d’emplois, les fonctionnaires, les étudiants, les retraités, les professions libérales, les travailleurs indépendants… la mutuelle n’est donc pas obligatoire, mais là encore fortement recommandée si vous ne voulez pas vous ruiner en frais de santé ou, pire encore, devoir repousser des soins trop coûteux.

Lorsque vous souscrivez une mutuelle santé, vous pouvez aussi en faire bénéficier un ou plusieurs membres de votre famille. Il vous faut alors les inscrire comme “ayant droit” sur votre contrat.

Comment résilier sa mutuelle ?

Vous pouvez résilier votre mutuelle quand vous le voulez à partir de la première date d’anniversaire de souscription. 

Pour cela, plus besoin d’envoyer un courrier recommandé avec un accusé de réception à votre compagnie d’assurance 2 mois avant la date d’échéance (c’est fini tout ça). Il vous suffit d’envoyer une lettre classique, de prendre rendez-vous avec votre assureur, de lui envoyer un mail, de l’appeler… ou d’utiliser tout autre moyen pour lui signifier votre désir de rompre le contrat.

Si vous souhaitez souscrire une autre mutuelle, c’est encore plus simple ! Comparez les offres de mutuelles santé adaptées à vos besoins avec lesfurets, trouvez celle qui vous convient et demandez-lui ensuite de se charger des démarches de résiliation de votre actuel contrat à votre place.

Le conseil de François !
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