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Respecter le cadre des contrats responsables et solidaires

Comme pour tous les contrats d’assurance, lire attentivement celui concernant la complémentaire santé ANI est une sage précaution. Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés bénéficient désormais d’une mutuelle santé collective d’entreprise offrant des garanties identiques à une même catégorie de personnel. Deux réglementations doivent être pourtant simultanément respectées :

  • Le panier de soins (les garanties minimales à souscrire par votre employeur) ;
  • Les critères « responsables ».

Le respect du panier de soins, qui concerne :

  • le ticket modérateur : remboursé en intégralité sur les consultations, les actes et les prestations couverts par l’Assurance Maladie (sauf certains médicaments et les cures thermales).
  • le forfait journalier hospitalier : 18 euros en hôpital ou en clinique privée conventionnée
  • les frais dentaires: à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
  • les frais d’optique : forfait à hauteur de 100 % pour des verres simples et la monture, 150 euros pour un verre simple + un verre complexe et la monture, 200 euros pour des verres complexes et la monture.

Les critères « responsables » :

Quelles que soient les garanties souscrites dans le contrat, les remboursements sont étroitement liés au parcours de soins. Cet aspect est en effet un pilier de l’assurance ANI et son non-respect peut mener au refus de la prise en charge. Ainsi, les contrats responsables déterminent un panier de soins minimum de garanties, des plafonds de couverture et encadrent de façon très stricte les dépassements d’honoraires.

Pour les salariés qui avaient précédemment souscrit à une mutuelle ou une complémentaire santé privée, les remboursements ont donc de forts risques d’être nettement inférieurs, tant en matière de catégorie de soins que de montant de remboursement. En ce qui concerne les délais, les mutuelles ou assureurs choisis par les employeurs disposent de la logistique nécessaire pour permettre des indemnisations relativement rapides.

Une surcomplémentaire économique pour prendre la suite

Les limites imposées par le cadre des contrats responsables et solidaires peuvent constituer une contrainte pour les salariés. Si elles ont pour objectif de rendre la solution accessible à tous les salariés, le niveau de couverture risque d’être insuffisant dans certains cas. Toutefois, rien n’empêche un salarié de souscrire à une sur-complémentaire à titre personnel ou, dans le cadre de la complémentaire obligatoire, à des garanties supplémentaires pour des besoins spécifiques.

Le coût de cette couverture additionnelle sera d’autant plus bas qu’elle se situe en troisième position des remboursements, c’est-à-dire après celui de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé obligatoire. En comparant les offres sur LesFurets.com, vous pourrez même économiser en moyenne 300 euros sur le montant de la cotisation annuelle après une simulation ne demandant généralement que 4 minutes.

Un coût réduit et une couverture complémentaire étendue, la sur-complémentaire se présente dès lors comme une solution idéale pour les salariés soucieux de leur protection santé et de celle de leur famille.

Le conseil d'Hervé !
Si une clause du contrat le mentionne, vous pouvez bénéficier d’une dérogation et refuser l’affiliation si vous étiez déjà couvert par la mutuelle d’entreprise de votre conjoint avant la mise en place de la complémentaire santé obligatoire de votre entreprise. 
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