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Qui sont les médecins conventionnés de secteur 1 ?

Cette catégorisation par secteur relève de la question des honoraires, élément essentiel pour définir la prise en charge par la Sécurité sociale ou les mutuelles. Que vous consultiez votre médecin traitant ou un spécialiste, le secteur influe sur le calcul de votre couverture médicale.

Un médecin de secteur 1 conventionné calque ses honoraires de consultation sur les tarifs de remboursement définis par la Sécurité sociale. La base de remboursement de la consultation est la même en secteur 1 et en secteur 2.

Une personne affiliée à la CMU consultant un médecin du secteur 1 bénéficie d’un remboursement à 100 %.

Médecins conventionnés de secteur 2 : les tarifs d’un spécialiste ou d’un généraliste

Les médecins de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, à l’instar des gynécologues de secteur 2. Ils peuvent donc pratiquer des tarifs supérieurs à ceux établis par la Sécurité sociale. Vous devrez alors vous acquitter d’un dépassement d’honoraires. C’est pourquoi il est important de vous renseigner sur le secteur d’activité d’un praticien avant de consulter. Par ailleurs, si vous êtes orienté vers un praticien du secteur 2, veillez à suivre le contrat d’accès aux soins conventionné pour bénéficier d’une couverture optimale.

Le généraliste, l’ophtalmologiste conventionné ou le gynécologue conventionné du secteur 2 peut appliquer un tarif de 30, 40 ou 50 euros, mais le remboursement sera toujours de 70 % sur la base d’une consultation à 23 euros. Les dépassements d’honoraires à votre charge peuvent vite représenter une lourde somme. Il est donc essentiel de connaître le niveau de leur prise en charge par votre assurance ou votre mutuelle santé.

Le remboursement d’une consultation chez un médecin de secteur 2 pour un bénéficiaire de la CMU est toujours de 100 % sur la base des 23 euros, mais le patient peut disposer d’un traitement particulier pour ne pas payer le dépassement d’honoraires.

Médecins du secteur 1 et 2 : tableau synoptique des tarifs et du remboursement

 Médecin   Tarif   Base du remboursement   Taux de remboursement   Montant remboursé*
Généraliste secteur 1   25 euros   25 euros   70 %   16, 50 euros
Généraliste secteur 2   Honoraires libres   23 euros   70 %   15, 10 euros
Spécialiste secteur 1   25 euros   25 euros   70 %   16, 50 euros
Spécialiste secteur 2   Honoraires libres   23 euros   70 %   15, 10 euros

*les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 le tarif va être de 25 €, le taux de remboursement sera de 70% ainsi le montant remboursé de 16,50 €.

Qu’est-ce que le tarif conventionné ?

Le tarif conventionné est la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce tarif est déterminé par la Sécurité sociale elle-même en accord avec le gouvernement et les plus grands syndicats du corps médical. Au-delà de cette base, cette dernière ne prend pas en charge les dépenses engendrées.

A noter qu’il existe des médecins conventionnés de secteur 1 qui appliquent le tarif conventionnel et les médecins conventionnés de secteur 2 qui appliquent des dépassements d’honoraires. Les médecins non conventionnés, quant à eux, ne tiennent pas compte du tarif établi par les trois acteurs et déterminent librement leurs honoraires.

Le tarif conventionné est le montant sur lequel se basent les mutuelles santé pour déterminer leurs remboursements.

Tarif conventionné ou non, quel impact sur les assurés ?

Lorsque Marc, Sophie ou leurs enfants vont chez le médecin, ils ont tout intérêt à ce que celui-ci soit conventionné et de secteur 1. En effet, ils seront plus facilement remboursés. Lorsqu’ils se rendent chez leur généraliste, ils dépensent 23 euros. Leur médecin exerce en secteur 1 et applique le tarif conventionné. La Sécurité sociale se base alors sur un remboursement à hauteur de 70% de ce tarif, à savoir 16,10 euros, auquel 1 euro de franchise est retiré. Comme Marc et Sophie ont choisi de mettre leur famille à l’abri, ils ont opté pour une mutuelle santé. Celle-ci va leur rembourser la différence, ils ne perdront donc qu’un euro.

Thomas, quant à lui, consulte régulièrement un psychiatre. Ce dernier pratique un dépassement d’honoraires et facture sa séance 43 euros. Le tarif conventionné pour cette prestation est de 37 euros. La Sécurité sociale se base donc sur cette somme et rembourse à Thomas 70%, soit 25,90 euros. La mutuelle lui rembourse le complément à hauteur de 100% du tarif conventionné soit 11,90 euros. Thomas perd donc 6 euros à chaque séance. S’il avait opté pour une mutuelle prenant en charge les dépassement d’honoraires ou remboursant ce type de prestations à hauteur de 200% par exemple, il n’aurait rien perdu. De manière générale, il est préférable, dans la mesure du possible, de ne consulter que des professionnels conventionnés de secteur 1 pour obtenir de meilleurs remboursements, à moins de disposer d’une mutuelle santé particulièrement efficace.

Et les médecins de secteur 3 ?

Les médecins du secteur 3 sont ceux situés « hors convention ». Leurs honoraires sont généralement élevés, tenant compte du fait qu’ils accordent plus de temps à leurs patients.

Les branches de la médecine qui nécessitent une longue consultation intègrent souvent le secteur 3. C’est notamment le cas de la psychiatrie. Les dépassements d’honoraires sont donc particulièrement importants pour les patients consultant un médecin de secteur 3, entraînant un remboursement inexistant.

Médecins de secteur 1, 2, 3 et choix de votre mutuelle santé

Avant de signer votre contrat de complémentaire santé, soyez attentif aux clauses concernant la catégorie des médecins et les dépassements d’honoraires, notamment pour les médecins de secteur 3 et même ceux du secteur 2.  En effet, certaines formules ne couvrent pas les dépassements d’honoraires. Il existe néanmoins des contrats efficaces qui prennent en charge ces frais supplémentaires. Par ailleurs, pensez à la mutuelle familiale pour couvrir les dépassements d’honoraires du souscripteur et de tous ses ayants droit.

Trouvez facilement la complémentaire santé adaptée à vos besoins grâce à notre comparateur d’assurances. En quelques minutes, cet outil vous permettra d’obtenir plusieurs devis prenant en compte votre situation et vos habitudes.

Le conseil d'Hervé !
Il peut arriver que vous soyez orienté vers une clinique privée pour des soins spécifiques, ce qui compromettrait le remboursement de la Sécurité sociale. Sachez que certaines mutuelles prennent en charge les consultations et traitements hors convention.
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    2 commentaire(s)

    1. Damervalle andre

      mon ophtalmo me dirige sur un confrère spécialisé conventionne 2; que puis-je faire pour éviter les tarifs libres pratiqués par ces mèdecins

      1. LesFurets

        Bonjour André,

        Plusieurs possibilités s’offrent à vous.

        D’abord vous pouvez demander à votre ophtalmologue de vous rediriger vers un confrère de secteur 1. Si cela n’est pas possible, renseignez vous sur les tarifs pratiques par le confrère chez qui il vous envoie et contactez votre mutuelle santé pour connaître votre niveau de prise en charge.
        En effet, certaines formules ne couvrent pas les dépassements d’honoraires tandis que d’autres les remboursent très efficacement.

        En espérant vous avoir aidé,
        Merci de votre fidélité et à très bientôt sur LesFurets.com.

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