Modalités de mise en place de la couverture à 100%

La démarche de prise en charge à 100 % par la sécurité sociale (et de la mutuelle pour le reste à payer) est initiée par le médecin traitant. Il doit remplir un formulaire baptisé « Protocole de soins ». En principe, la Sécurité sociale donne son accord dans un délai d’un mois à compter de la réception de la demande.

La prise en charge des soins liés au cancer par la Sécurité sociale s’exerce avec un effet rétroactif au début de la maladie. On prend en compte tout le parcours de soins dès son origine, même si la date de démarrage intervient avant la pose du diagnostic définitif.

Compte tenu des délais occasionnés par le traitement du dossier, il est primordial de bien conserver l’ensemble des justificatifs de frais engagés : feuilles de soins, preuves de règlements, décomptes Sécurité sociale et mutuelle…

Dès lors que le dossier a reçu un accord de la Sécurité sociale, les demandes de remboursement pourront se présenter pour régulariser la situation.

À ce stade, le malade pourra mettre à jour les données de sa carte vitale. Ceci permettra, en particulier, de se prévaloir du protocole de soins auprès des professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant. Dans un contexte où le malade est soumis à de nombreux soins et traitements, cette mesure limite considérablement les avances de frais qu’il a à réaliser.

Le cadre de la prise en charge du cancer par la Sécurité sociale

En signant le « Protocole de soins », le malade est clairement avisé de la liste des soins et traitements concernés par la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale comme le transport sanitaire, requis pour les traitements ou examens.

S’ajoutent à cette liste, les médicaments dits de « confort » (vignette bleue), considérés comme relevant du traitement. Il en va de même pour les frais d’hospitalisation.

Pour les appareillages ou prothèses remboursables, tout dépend de leur nature. Dans le cadre d’une reconstruction, les prothèses mammaires pourront être prises en charge à 100 % par la sécurité sociale et la mutuelle. Les prothèses capillaires sont, quant à elles, soumises à un forfait. Dans certains cas de figure particuliers, il sera exigé une demande d’entente préalable.

En revanche, certains frais restent à charge. C’est le cas de la participation forfaitaire de 1 euro, déduite du remboursement. Elle s’applique aux consultations médicales, aux examens radiologiques et aux analyses biologiques. La franchise médicale s’applique aussi à hauteur de 50 centimes pour les actes paramédicaux, 50 centimes pour chaque boîte de médicaments remboursée et 2 euros par trajet prescrit. Pour chacune de ces 2 contributions, le plafond annuel de 50 euros ne peut cependant pas être dépassé.

Les frais qui restent à la charge du malade concernent donc le forfait hospitalier journalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins ainsi que tous les actes ou prestations qui n’entrent pas dans le protocole de soins. Pour toutes ces catégories, il est donc important de se renseigner auprès de sa mutuelle.

Le conseil d'Hervé !
Depuis le 1er janvier 2017, les patients suivant un traitement contre le cancer ont droit au tiers payant, chez les professionnels de santé exerçant en ville. Cela signifie qu’ils n’ont plus à faire l’avance des frais sauf les éventuels dépassements d’honoraires directement réglés aux professionnels de santé.
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