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Ce que couvre l’Assurance maladie

L’Assurance maladie prend en charge le tarif de convention. Il s’agit d’un montant plafonné, fixé par l’Assurance maladie elle-même, qui lui sert de base de remboursement. Au delà de ce plafond, les excédents ne sont pas remboursés. On appelle cela les dépassements d’honoraires.

Quelle est la classification des médecins ?

  • médecin conventionné du secteur 1 : ils proposent des tarifs selon la base de remboursement de la Sécurité sociale (tarif de convention, tarif de responsabilité, tarif de référence…)
  • médecin conventionné du secteur 2 : médecins pratiquant des tarifs avec un dépassement d’honoraires.
  • médecins non conventionnés : médecins avec honoraires libres.

Comment fonctionnent vos remboursements ?

Les consultations médicales :

Si vous vous rendez chez votre médecin généraliste, un spécialiste ou un dentiste, l’Assurance maladie vous remboursera à hauteur de 70% du prix de la consultation. Elle se base cependant sur le tarif conventionnel. Si par exemple votre consultation chez le généraliste est à 30€, vous serez indemnisé sur la base de 23 €, soit 70 % des 23 €. A votre charge, il y a également la participation forfaitaire de 1 €. Au final, vous serez remboursé à hauteur de 15,10 €.

Votre complémentaire santé prendra en charge tout ou partie des montants non remboursés par la Sécurité sociale.

Les médicaments :

Concernant le remboursement des médicaments, celui-ci dépend de leur classification :

Médicaments à vignette blanche (médicaments « classiques ») 65%
Médicaments à vignette bleue (médicaments de « confort ») 30%
Médicaments à vignette orange (médicaments dont le service médical rendu est « insuffisant ») 15%
Médicaments reconnus comme irremplaçables mais particulièrement coûteux 100%

Les soins optiques :

Les remboursements de la Sécurité sociale sur le poste optique sont très faibles. Comptez par exemple un taux de remboursement de 60% pour des lunettes adulte mais avec une base de remboursement à 2,84 € (pour les enfants la base de remboursement sera plus élevée, soit 30,49 €).

Les lentilles ne sont que très peu remboursées, sauf pour les mineurs.

Les soins dentaires :

Les remboursements de soins dentaires sont plus élevés (à hauteur de 70% de la base de remboursement selon la prestation). Les prestations de type appareil dentaire ou bridge fonctionnent sur une base forfaitaire. Exemple : vous devez vous faire implanter un appareil dentaire d’une valeur de 64,50 € ; le tarif de convention étant de 64,50 € vous serez indemnisé à hauteur de 70% soit 45,15 €.

Les hospitalisations et les analyses médicales :

La Sécurité sociale prévoit des remboursements importants en hospitalisation (80% à 100% en cas d’hospitalisation chirurgicale) mais aussi sur les analyses médicales (60% à 100%).

Par contre, les montants sur l’hospitalisation en elle-même (hébergement, repas) étant très importants, mieux vaut prévoir une complémentaire santé hospitalisation afin de couvrir les éventuels surplus.

La grossesse :

L’Assurance Maladie rembourse très bien les frais liés à une grossesse tels que : les examens prénataux, l’examen postnatal, les séances de préparation à l’accouchement sont remboursés à hauteur du tarif de convention.

Les échographies des 4 derniers mois de grossesse sont entièrement remboursées (contre 70% du tarif de convention pour les 5 premiers mois de grossesse).

Les cures thermales :

L’Assurance Maladie peut prendre en charge une partie des frais liés à une cure thermale, à condition que celle-ci soit prescrite par un médecin.

La Sécurité sociale couvre les cures thermales liées à la neurologie, aux affections digestives, à la rhumatologie, aux voies respiratoires, à la dermatologie, à la gynécologie

Les montants des prises en charge sont de 70% sur les forfaits de surveillance médicale et des pratiques médicales complémentaires sur la base du tarif conventionnel, et de 65% du forfait thermal sur la base du tarif de convention.

Les frais annexes tels que les frais de déplacement ou l’hébergement peuvent être pris en charge, mais dépendent des ressources de l’assuré social et sont plafonnés.

Pour calculer rapidement combien reste à votre charge, n’hésitez pas à utiliser notre simulateur de remboursements.

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