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Bien comprendre la base de remboursement de la Sécu pour comprendre l’efficacité de sa mutuelle santé

Lors d’une demande de remboursement d’une visite chez un médecin généraliste, la Sécurité sociale détermine la part qu’elle prend en charge en fonction de sa base de remboursement. Prenons un exemple de calcul de remboursement par la mutuelle d’une visite chez un médecin généraliste :

  • La consultation coûte 23 euros.
  • La base de remboursement de la Sécu pour cette consultation est également de 23 euros.
  • La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionné, moins le 1 euro forfaitaire, soit 15,10 euros.
  • Dans le cas d’une mutuelle ou complémentaire santé remboursant à 100%, cette dernière va se baser sur la base de remboursement de la Sécu afin de calculer la somme qu’elle prend en charge. Soit 100% x 23€  = 23 euros. Votre mutuelle va donc déduire 15,10 euros de ces 23 euros afin de déterminer la somme qu’elle rembourse, soit 7,90 euros. La dépense est donc remboursée à 100% (15,10 + 7,90 = 23).

Un spécialiste pratique généralement des dépassements d’honoraires qui peuvent être maîtrisés ou totalement libres. La base de remboursement de la Sécu est alors différente.

Dans le cas d’un cardiologue, la base de remboursement de la Sécu sera de :

  • 49 euros s’il applique des dépassements maîtrisés,
  • 45,73 euros si ses honoraires sont libres.

Le montant de la consultation est bien évidemment toujours plus élevé que la base de calcul de la Sécurité sociale.

Dans l’exemple de calcul du remboursement par la mutuelle qui suit, le montant de la consultation est de 80 euros.

  • Pour la Sécurité sociale, le remboursement sera calculé sur la base de 70 %, soit 49 euros.
  • Avec une mutuelle ou complémentaire santé couvrant 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale, le complément sera de 49 euros – 23 euros = 26 euros.
  • Le coût de la consultation étant de 80 euros, ce sont 31 euros qui restent à la charge de l’assuré après les remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire.

Pour un assuré bénéficiant d’une complémentaire santé à 200%, elle couvrira jusqu’à hauteur de deux fois le tarif de base. Dans notre exemple, celui-ci est de 49 euros, ce qui signifie que l’assuré sera intégralement remboursé puisque la couverture peut atteindre 49 euros x 200%, soit 98 euros.

Bien choisir sa mutuelle ou complémentaire santé personnelle

Le remboursement se limite aux dépenses réellement engagées. Pas question donc de vous verser plus que ce que vous avez payé. Le calcul est identique pour les couvertures à 300% et plus. Ces pourcentages élevés viennent pour partie compenser la faiblesse des remboursements de la Sécurité sociale pour certains soins comme les prothèses dentaires ou la lunetterie.

Les pourcentages de remboursement sont variables en fonction de la catégorie de soins, ce qui demande une comparaison attentive des offres. Le profil prend ici une importance majeure, car les risques de santé changent en fonction de l’âge, des activités professionnelles et privées.

Le conseil d'Hervé !
Une certaine logique peut inciter à choisir la mutuelle ou complémentaire offrant les pourcentages les plus élevés. Cette solution n’est pas forcément la bonne dans la mesure où ces remboursements supérieurs ont un impact direct sur le montant de la cotisation.
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