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Qu’est-ce que le reste à charge ?

La base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) détermine le montant sur lequel est calculé la prise en charge de la sécurité sociale et de la mutuelle.

Par exemple, la base de remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste, de secteur 1 est de 25 euros. La sécurité sociale vous rembourse 70% de 25 euros, soit 17,50 euros, moins 1 euro de participation forfaitaire, donc 16,50 euros.

Le reste à charge est la somme, couverte entièrement ou en partie par votre mutuelle santé, que vous devez payer une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué. Le reste à charge de votre mutuelle comprend :

  • Le ticket modérateur : il concerne tous les types de soins. Son montant diffère en fonction de l’acte réalisé. Il peut être majoré en cas de non-respect du parcours de santé (consultation de spécialistes sans ordonnance préalable de votre médecin, absence de déclaration de médecin traitant, etc.) Sachez que peu de mutuelles ou d’assurances santé prennent en charge cette majoration.
  • La participation forfaitaire : son montant est d’1 euro. Il s’agit d’une participation solidaire obligatoire visant à préserver le système d’assurance-maladie universel français. Cette participation s’applique à tous et pour tout (consultations, actes, examens, analyses…).
  • La franchise médicale : elle concerne tous les médicaments, les actes paramédicaux et les transports médicaux. D’un montant maximal de 50 euros par an, il vous faudra débourser en moyenne 0,50 euro pour chaque boite de médicaments ou acte paramédicaux et 2 euros en cas de transport sanitaire.
  • Le forfait 24 euros : pour les actes dont le coût dépasserait un certain seuil (supérieur ou égal à 120 euros) on pourra vous demander de vous acquitter d’un forfait de 24 euros en remplacement du ticket modérateur. Certaines mutuelles prendront en charge, le cas échéant, cette franchise de 24 euros.
  • Le forfait hospitalier : ce sont les frais d’hébergement entraînés par une hospitalisation. Ce montant est fixé à 20 euros par jour pour les cliniques et les hôpitaux et 15 euros pour un service psychiatrique.

Ce qui est remboursé et ce qui ne l’est pas

Concernant les frais pris en charge par la Sécurité Sociale, il faudra compter sur :

  • Un remboursement de 15 à 100 % de vos médicaments. Attention, le nombre de médicaments remboursés est de plus en plus restreint, n’hésitez donc pas à demander conseil auprès de votre médecin ou de votre pharmacien.
  • Un taux de remboursements de 60 % à 100 % pour les analyses, les soins infirmiers et les consultations de kiné ou de podologue.
  • Pour l’optique et l’audition, il faudra compter sur une prise en charge à 60 % en moyenne, en dehors des paniers 100 % santé dans lesquels on trouve des lunettes et des prothèses auditives remboursées à 100 % par la Sécurité sociale et la mutuelle.

En revanche, ostéopathie, chiropracteur, toutes ces médecines dites alternatives ne font pas l’objet d’un remboursement de consultations de la part de l’Assurance maladie. Il en va de même pour les actes de chirurgie esthétique, (ex : la pose d’implants mammaires), qui ne bénéficient d’aucun remboursement.

Voici un récapitulatif des taux de remboursement des principaux soins médicaux (source Ameli.fr) :

Frais médicaux Régime général Régime d’Alsace-Moselle Bénéficiaires du FSV ou de l’ASPA
Consultations
Praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70% 90% 80%
Auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues 60% 90% 80%
Analyses et examens de laboratoire
Actes en B (actes de biologie) 60% 90% 80%
Actes en P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) 70% 90% 80%
Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70% 90% 80%
Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers 60% 90% 80%
Analyse et examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C 100% 100% 100%
Médicaments
Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux 100% 100% 100%
Médicaments à service médical rendu majeur ou important 65% 90% 65%
Médicaments à service médical rendu modéré 30% 80% 30%
Médicaments à service médical faible 15% 15%
Préparations magistrales (PMR) 65% 90% 80%
Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 % (PM4) 30% 30%
Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH) 10 à 15% à partir du 1er janvier 2020

0% à partir du 1er janvier 2021

n.c. n.c.
Autres frais médicaux
Frais de transport 65% 100% 100%
Hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée)
Frais d’hospitalisation 80% 100% 80%
Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence 65% 100% 100%

 

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    2 commentaire(s)

    1. Deffry

      bonjour est-ce que les frais liés à la cryothérapie sont pris en charge par la caisse.ma fille est handicapée et il n’y a aucune médecine qui peut la soulager.peut-être une solution pour elle mais les tarifs cryo sont élevés et les déplacements aussi

      1. LesFurets

        Bonjour Deffry,

        Malheureusement, la cryothérapie n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. En revanche, par certaines mutuelles si.

        En espérant vous avoir aidé,
        Merci de votre fidélité et à très bientôt sur LesFurets.com.

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