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Le protocole de soins : essentiel pour la prise en charge d’une ALD

Une affection de longue durée (ALD) entraine des soins d’une durée supérieure à 6 mois et le plus souvent des traitements coûteux. Toutes les ALD ne sont pas prises en charge à 100 %. C’est pourquoi l’Assurance maladie doit étudier la situation du patient afin de rembourser à 100 % les frais de santé indispensables au traitement de l’affection au travers d’une procédure nommée « parcours de soins».

Un formulaire appelé protocole de soins devra être rédigé par votre médecin traitant éventuellement en collaboration avec les autres médecins intervenants dans le suivi de la maladie et de son traitement.

Le formulaire de protocole de soins (Cerfa n° 11626*04) contient les informations suivantes :

  • la durée des traitements subis,
  • la liste des actes et prestations qui seront totalement pris en charge, et ceux qui le seront partiellement,
  • les noms des médecins et autres professionnels de santé intervenant dans le suivi de la maladie et de son traitement.

Le médecin-conseil de l’Assurance maladie donne ensuite son accord pour la prise en charge de tout ou partie des soins et traitements liés à l’affection de longue durée. Il existe une procédure d’urgence permettant une prise en charge à 100 % sans avoir besoin d’attendre l’accord du médecin-conseil. Le protocole de soins doit ensuite être établi dans le délai de 6 mois.

La durée de prise en charge dépend de la nature de l’ALD, celle-ci est indiquée sur la notification du médecin-conseil de la caisse d’Assurance maladie. La demande de renouvellement du protocole de soins doit être effectuée 3 mois avant l’expiration de votre exonération à 100 %.

L’importance de la mutuelle dans le parcours de soins

D’une part, le protocole de soins établi par votre médecin traitant n’est pas une garantie de prise en charge à 100 %. En effet, le médecin-conseil peut tout à fait la refuser. D’autre part, une ALD s’accompagne souvent d’effets collatéraux en apparence sans rapport avec l’affection, non pris en charge par l’Assurance maladie.

Pour apporter une solution à ces problèmes, de nombreuses mutuelles ont mis en place des garanties spécifiques. Elles prennent alors en compte les dépenses précisées sur l’ordonnance bizone qui distingue les médicaments, soins et examens pris en charge à 100 % dans le cadre de l’ALD et les autres prescriptions.

Le conseil d'Hervé !
Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d’Assurance maladie. Les voies de recours sont différentes selon la nature de la décision à contester (administrative, médicale ou concernant l’invalidité ou l’incapacité permanente de travail).
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