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Consultation chez l’ophtalmo et respect du parcours de soins

L’ophtalmologue, ophtalmologiste, ou plus souvent ophtalmo, est un spécialiste de la vue. Ce dernier doit être consulté en cas de baisse de la vision ou de troubles de la vue. C’est lui qui va établir une ordonnance afin de vous prescrire des lunettes de correction, ou des lentilles, adaptées à votre vue.

Le remboursement pour l’ophtalmologie n’est pas soumis à une prescription par le médecin traitant. C’est également le cas lorsque vous consultez un dentiste, un psychiatre ou encore un gynécologue.

Afin de bénéficier des remboursements optimaux de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé, vous devez consulter ce professionnel sous certaines conditions :

  • Il doit s’agir d’une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs
  • La consultation doit concerner des actes de dépistage et de suivi du glaucome

Si vous souhaitez consulter un ophtalmo alors que votre vue n’a pas baissé, alors vous devrez vous munir d’une ordonnance de votre médecin traitant. Sachez que le prix d’une consultation chez l’ophtalmo pour faire un point sur sa vision est identique à celui pour la prescription d’équipement optique.

Les remboursements d’une consultation chez l’ophtalmo

Les remboursements pour l’ophtalmo de la part de l’Assurance Maladie varient selon :

  • Le respect du parcours de soins
  • Le secteur de convention de l’ophtalmologue : en fonction, le remboursement des soins sera différent. Un médecin des secteurs 1 ou 2 qui adhère au contrat d’accès aux soins est remboursé à 70 % sur une base de 30 euros.
  • Le prix de la consultation d’ophtalmologie en secteur 2 est pris en charge à 70 %. Cependant, son remboursement se fait sur une base de 23 euros
  • Lorsque l’ophtalmo est non conventionné et pratique des dépassements d’honoraires, ces derniers ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Si vous consultez un ophtalmologue sans ordonnance de votre médecin traitant et si la consultation n’entre pas dans le cadre de l’accès direct spécifique, le remboursement se fera à hauteur de 30 %. Dans ce cas-là, la base de remboursement prise en compte est de 25 ou de 23 euros, suivant le secteur.

Consultation ophtalmo ; que rembourse la mutuelle santé ?

Lorsque la consultation chez un ophtalmo respecte le parcours de soins coordonnés, la complémentaire santé obligatoire ou la mutuelle volontaire prend en charge tout ou partie du ticket modérateur.

Si vous ne respectez pas le parcours de soins, le montant du remboursement dépend des garanties du contrat souscrit. Il peut :

  • Être nul, dans ce cas-là, la partie non prise en charge par la Sécurité sociale est à payer de votre poche
  • Couvrir la totalité des dépenses restant à charge après remboursement par l’Assurance Maladie

Le choix de la mutuelle complémentaire ou de la surcomplémentaire revêt donc une grande importance, les taux de remboursements pouvant sensiblement varier d’un assureur à un autre.

En comparant les offres d’assurance santé avec notre comparateur en ligne, vous accédez aux meilleures offres du marché. Il ne vous reste alors qu’à choisir la formule la mieux adaptée pour bénéficier de la mutuelle optique qui propose les meilleurs remboursements chez l’ophtalmo.

Le conseil d'Hervé !
Lorsque vous comparez les offres des mutuelles, pensez à prendre en compte le remboursement optique, qui couvre les frais relatifs à l’achat d’une monture et de verres correcteurs. Ce poste varie sensiblement d’un assureur à un autre.
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