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Mieux comprendre le taux de remboursement

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale se base sur un tarif conventionnel. La mutuelle santé, elle aussi, se base sur ce tarif et rembourse ses adhérents selon le contrat choisi. Si, dans certains cas, elle rembourse à hauteur de 100% du tarif conventionné, elle rembourse parfois jusqu’à 600% de ce tarif.

Certes cela impacte le montant des cotisations annuelles mais cela permet de faire face à des dépenses impromptues, notamment lorsque le patient consulte un généraliste ou un spécialiste qui pratique des dépassements d’honoraires. S’il n’est pas toujours aisé de comprendre un contrat de mutuelle et ses taux de remboursement, seuls des exemples concrets peuvent éclairer les assurés.

Beaucoup pensent qu’une consultation chez le médecin est prise en charge par l’Assurance Maladie à 100%. Pourtant, ces visites ne sont en réalité remboursées qu’à 70% par la Sécurité sociale, le reste étant pris en charge par la mutuelle.

Il existe de nombreux taux de prise en charge en fonction de l’acte, du praticien, mais aussi du lieu (cabinet ou hôpital), ce qui explique que l’on ait du mal à s’y retrouver. Pour y voir plus clair, voici un tableau regroupant les différentes prestations et leurs taux de prise par la Sécurité sociale pour 2017 :

Montant pris en charge par la sécurité sociale
Consultations (Honoraires)
Médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes (3) 70%
Auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues (3) 60%
Analyses et examens de laboratoire
Actes en B (actes de biologie) 60%
Actes en P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) 70%
Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70%
Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers 60%
Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique (VIH et hépatite C) 100%
Hospitalisation
Frais d’hospitalisation (4) (Hôpital ou clinique privée conventionnée) 80%
Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence 100%

Source : ameli.fr

Dépassements d’honoraires et compensation par votre complémentaire santé

Le tarif conventionnel d’un acte médical est la base prise en compte par la Sécurité sociale pour le remboursement. Selon le praticien, il est possible de devoir s’acquitter de dépassements d’honoraires qui ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Votre médecin sera tenu de vous prévenir du montant maximal de ce dépassement.

Prenons un exemple : le tarif conventionnel pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23€. Cela signifie que vous serez remboursé à 70% de cette somme. Si votre médecin applique un tarif de 25€, le dépassement d’honoraires de 2€ restera à votre charge.

Il est possible dans certains cas que cette différence soit prise en charge par votre assurance complémentaire santé.

Il est donc essentiel de relire régulièrement son contrat d’assurance santé, pour toujours avoir en tête les conditions d’indemnisation. N’hésitez pas à faire évoluer votre assurance au rythme de vos besoins afin de bénéficier d’une bonne couverture.

A déduire du remboursement : la franchise médicale

Avec pour but de responsabiliser les patients en les incitant à avoir moins systématiquement recours aux soins, la franchise médicale est un montant forfaitaire déduit des remboursements de la Sécurité sociale. Plafonnée à 50€ par an, elle diffère selon les prestations :

  • 1 euro pour les consultations des médecins généralistes ;
  • 0,50 euro pour les actes paramédicaux et les médicaments ;
  • 2 euros pour les transports sanitaires ;
  • 18 euros pour une hospitalisation en clinique ou en hôpital public ;
  • 13 euros pour une hospitalisation en établissement psychiatrique.

Cette franchise s’applique à tous, mis à part les bénéficiaires de la CMU, les mineurs et les femmes enceinte à partir du 6e mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

Pourquoi choisir un taux de remboursement élevé ?

Lors du choix de votre mutuelle, il est intéressant de s’arrêter sur les taux de remboursement de celle-ci. De fait, il existe plusieurs options capables de répondre aux besoins de chacun.

Julie est jeune et en pleine forme, elle a opté pour une mutuelle assez basique avec des taux de remboursement de 100%. Elle consulte son généraliste une fois par an, elle ainsi remboursée intégralement (hormis, bien sûr, la franchise d’un euro).

Albert, quant à lui, doit rencontrer régulièrement des spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires, il a donc choisi une mutuelle plus complète afin d’être mieux remboursé. Par exemple, lorsqu’il va chez son cardiologue, celui-ci facture sa prestation 60 euros. La base de remboursement de la sécurité sociale étant de 45,73 euros et son taux de remboursement étant de 70%, auquel on retire un euro de franchise, Albert est remboursé 33,30 euros par la Sécurité sociale. S’il avait opté pour une mutuelle dont le taux de remboursement est de 100% pour les spécialistes, il n’aurait été remboursé que de 44,73 euros et aurait donc du débourser 15,27 euros.

Or, sa mutuelle rembourse 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour un montant pouvant atteindre 91,46 euros (2 x 44,73). Albert ayant dépensé 60 euros, 59 euros lui sont remboursés. Le taux de remboursement de la mutuelle est essentiel, c’est lui qui détermine la qualité de vos remboursements. Si vous consultez régulièrement des spécialistes, n’hésitez pas à opter pour des taux plus importants. Pour connaître le montant des cotisations selon le niveau de remboursement, n’hésitez pas à comparer les offres d’assurance complémentaire santé.

Le conseil d'Hervé !
N’oubliez pas de déclarer votre médecin traitant ! En effet, si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré ou ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par votre caisse d’Assurance Maladie.
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