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Les taux de remboursement

Beaucoup pensent qu’une consultation chez le médecin est prise en charge par l’Assurance Maladie à 100%. Pourtant, ces visites ne sont en réalité remboursées qu’à 70% par la Sécurité sociale, le reste étant pris en charge par la mutuelle.

Il existe de nombreux taux de prise en charge en fonction de l’acte, du praticien, mais aussi du lieu (cabinet ou hôpital), ce qui explique que l’on ait du mal à s’y retrouver. Pour y voir plus clair, voici un tableau regroupant les différentes prestations et leurs taux de prise par la Sécurité sociale pour 2017 :

Montant pris en charge par la sécurité sociale
Consultations (Honoraires)
Médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes (3) 70%
Auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues (3) 60%
Analyses et examens de laboratoire
Actes en B (actes de biologie) 60%
Actes en P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) 70%
Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70%
Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers 60%
Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique (VIH et hépatite C) 100%
Hospitalisation
Frais d’hospitalisation (4) (Hôpital ou clinique privée conventionnée) 80%
Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence 100%

Source : ameli.fr

Dépassements d’honoraires et compensation par votre complémentaire santé

Le tarif conventionnel d’un acte médical est la base prise en compte par la Sécurité sociale pour le remboursement. Selon le praticien, il est possible de devoir s’acquitter de dépassements d’honoraires qui ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Votre médecin sera tenu de vous prévenir du montant maximal de ce dépassement.

Prenons un exemple : le tarif conventionnel pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23€. Cela signifie que vous serez remboursé à 70% de cette somme. Si votre médecin applique un tarif de 25€, le dépassement d’honoraires de 2€ restera à votre charge.

Il est possible dans certains cas que cette différence soit prise en charge par votre assurance complémentaire santé.

Il est donc essentiel de relire régulièrement son contrat d’assurance santé, pour toujours avoir en tête les conditions d’indemnisation. N’hésitez pas à faire évoluer votre assurance au rythme de vos besoins afin de bénéficier d’une bonne couverture.

A déduire du remboursement : la franchise médicale

Avec pour but de responsabiliser les patients en les incitant à avoir moins systématiquement recours aux soins, la franchise médicale est un montant forfaitaire déduit des remboursements de la Sécurité sociale. Plafonnée à 50€ par an, elle diffère selon les prestations :

  • 1 euro pour les consultations des médecins généralistes ;
  • 0,50 euro pour les actes paramédicaux et les médicaments ;
  • 2 euros pour les transports sanitaires ;
  • 18 euros pour une hospitalisation en clinique ou en hôpital public ;
  • 13 euros pour une hospitalisation en établissement psychiatrique.

Cette franchise s’applique à tous, mis à part les bénéficiaires de la CMU, les mineurs et les femmes enceinte à partir du 6e mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

Le conseil d'Hervé !
N’oubliez pas de déclarer votre médecin traitant ! En effet, si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré ou ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par votre caisse d’Assurance Maladie.
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