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Ticket modérateur : de quoi s’agit-il ?

Le ticket modérateur correspond à la partie du tarif de convention qui n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Ce reste à charge pour le particulier dépend :

    • du type de risque (maladie, invalidité, accident…)
    • du type d’acte ou de traitement
    • du respect ou non du parcours de soins

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1, le tarif de convention défini par la Sécurité sociale est de 23 euros. Ce montant est pris en charge à 70%. Le ticket modérateur représente donc les 30% restants.

Quelle prise en charge pour le ticket modérateur ?

Pour que tout ou partie du ticket modérateur soit remboursé, vous devrez souscrire une complémentaire santé.

Généralement désigné sous l’acronyme « TM » dans les garanties de votre contrat, il peut parfois être  également inclut dans l’abréviation « BR » pour Base de Remboursement.

Afin, de comparer les différents niveaux de remboursement du ticket modérateur selon les compagnies, n’hésitez pas à faire jouer la concurrence sur un comparateur de mutuelles en ligne tel que LesFurets.com.

Enfin sachez que, si vous êtes bénéficiaires de la CMUC ou de l’ACS, le ticket modérateur est entièrement pris en charge par votre mutuelle santé.

Est-il possible d’être exonéré du ticket modérateur ?

Certaines personnes en situation économique et financière fragile peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% du ticket modérateur par l’Assurance maladie. C’est par exemple le cas pour :

    • les frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, analyses, examens en laboratoire, hospitalisation), dès le 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement
    • les frais d’hospitalisation et soins en établissement de santé pour les nouveau-nés, si ceux-ci surviennent dans les 30 jours suivant la naissance
    • des soins relatifs à un accident du travail ou une maladie professionnelle
    • des soins et traitements effectués dans le cadre d’une affection longue durée
    • la majorité des soins médicaux, examens et médicaments d’une personne percevant une pension d’invalidité
    • les analyses de laboratoire pour le dépistage du VIH et de l’hépatite C
    • les frais d’IVG
    • les contraceptifs des jeunes filles de moins de 15 ans
    • les soins relatifs aux conséquences d’un acte de terrorisme
    • les examens de prévention bucco-dentaire des enfants de plus de 6 ans

Peut-il être majoré ?

Le ticket modérateur peut être majoré si vous ne respectez pas le parcours de soins et que :

    • vous n’avez pas déclaré de médecin traitant
    • vous consultez un autre médecin sans le conseil de votre médecin traitant (sauf pour les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres)

Sachez que les complémentaires santé ne prennent jamais en charge ces majorations.

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