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Ticket modérateur : de quoi s’agit-il ?

Le ticket modérateur correspond aux dépenses de santé non-remboursées par l’Assurance maladie. Ces frais médicaux doivent alors être pris en charge soit par le patient, soit par sa mutuelle s’il en a une. Ils peuvent concerner toutes les prestations santé, de la consultation chez le médecin à l’hospitalisation, en passant par les analyses de laboratoire ou l’achat de médicaments prescrits.

Le montant du ticket modérateur dépend du type de risque – maladie, invalidité, accident, etc. – et de la nature de l’acte ou du traitement médical. Il peut aussi augmenter si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés.

Le ticket modérateur en pratique

Suivez notre exemple : lorsque vous consultez votre médecin traitant et que ce généraliste est conventionné en secteur 1, le tarif de la consultation s’élève à 25 euros. L’Assurance maladie rembourse 70% de ce montant soit 17,50 euros. Le ticket modérateur correspond aux 30% restants soit 7,50 euros.

Idem pour l’achat d’une boîte de médicaments : si votre traitement coûte 7,95 euros, la Sécurité sociale prend en charge 65% de la facture soit 5,19 euros. Le reste : 2,78 euros (le ticket modérateur) est à votre charge.

Quelle prise en charge pour le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur peut vous être remboursé intégralement ou en partie, à condition de souscrire une complémentaire santé. Il est donc important de choisir une mutuelle qui offre une prise en charge optimale et adaptée à vos besoins. Bon à savoir : si vous bénéficiez de la CMUC ou de l’ACS, votre complémentaire santé doit prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur.

Peut-on être exonéré du ticket modérateur ?

Durant la grossesse

Tous les frais de santé médicaux remboursables (à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement) sont exonérés. Idem pour les frais d’hospitalisation et soins en établissement de santé pour les nouveau-nés, si ceux-ci surviennent dans les 30 jours suivant la naissance.

Autres cas d’exonération du ticket modérateur

Vous n’aurez pas non plus à payer le ticket modérateur pour :

  • Des soins relatifs à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, des soins et traitements effectués dans le cadre d’une affection longue durée
  • La majorité des soins médicaux, examens et médicaments d’une personne percevant une pension d’invalidité
  • Les analyses de laboratoire pour le dépistage du VIH et de l’hépatite C
  • Les frais d’IVG
  • Les contraceptifs des jeunes filles de moins de 15 ans
  • Les soins relatifs aux conséquences d’un acte de terrorisme
  • Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants de plus de 6 ans

Quand le ticket modérateur est-il majoré ?

Gare au non-respect du parcours de soins ! Le ticket modérateur peut être majoré dans certaines situations. Attention : les complémentaires santé ne remboursent jamais ces majorations.

Veillez donc à bien déclarer un médecin traitant pour vous et vos enfants, et évitez de consulter un spécialiste avant de vous faire examiner par votre médecin traitant.

Certains spécialistes peuvent cependant être consultés directement : c’est notamment le cas des gynécologues, des ophtalmologues, des stomatologues et des psychiatres.

Mise en situation

Sophie est une heureuse future maman, pour la deuxième fois ; elle attend un enfant pour le mois de décembre, et a priori tout se présente bien. Arrivée au sixième mois de grossesse, elle songe à mettre un peu d’ordre dans ses papiers médicaux, et commence à les répertorier et les classer. En particulier, elle se rend compte qu’elle doit s’acquitter du ticket modérateur pour les dernières échographies et examens particuliers.

Sachant qu’elle est convoquée pour un nouveau bilan le mois suivant, elle songe à mettre de côté l’argent pour s’acquitter du ticket modérateur sans retard. Mais dans l’après-midi, sa cousine qui lui rend une petite visite lui rappelle que dès le sixième mois, le ticket modérateur est intégralement pris en charge par l’assurance maternité.

Une information qui soulage Sophie, qui ne s’en était pas rappelée. Etant toujours assez près de son budget et cherchant à optimiser les frais avant l’arrivée du bébé, elle prend la nouvelle avec le sourire.

Le conseil d'Hervé !
Pour un remboursement optimal du ticket modérateur, choisissez une mutuelle adaptée à vos besoins de santé, sans pour autant vous ruiner, grâce à notre comparateur en ligne.

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