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Définition

Le ticket modérateur est une part des frais médicaux qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement de la Sécurité sociale. On retrouve le ticket modérateur dans tous les domaines de la santé, qu’il s’agisse des frais de consultation, médicaments, frais dentaires, frais d’optique ainsi que l’hospitalisation.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction de plusieurs facteurs :

Le ticket modérateur n’est pas lié à la franchise médicale, au forfait hospitalier ou à la participation forfaitaire de 1 €. C’est un montant distinct de ces catégories, qui peut être remboursé par la mutuelle (en fonction de la mutuelle choisie). Le ticket modérateur est majoré dans le cas où le patient consulte un médecin ou un spécialiste sans en informer le médecin traitant (ou sans que le médecin traitant ne l’ait spécifié).

Dans ce cas précis, la mutuelle ne rembourse pas le montant majoré du ticket modérateur (la différence entre le ticket modérateur usuel et le montant majoré). Les bénéficiaires de la CMU-C n’ont pas à payer le ticket modérateur, car il est pris en charge. Pour le cas d’un accident de travail, c’est l’Assurance Maladie qui prend en charge ce montant. De même, lors de la grossesse, la future maman n’a pas à payer le ticket modérateur pour les examens obligatoires à partir du 6ème mois. Ce montant est pris en charge par l’assurance maternité.

Mise en situation

Sophie est une heureuse future maman, pour la deuxième fois ; elle attend un enfant pour le mois de décembre, et a priori tout se présente bien. Arrivée au sixième mois de grossesse, elle songe à mettre un peu d’ordre dans ses papiers médicaux, et commence à les répertorier et les classer. En particulier, elle se rend compte qu’elle doit s’acquitter du ticket modérateur pour les dernières échographies et examens particuliers.

Sachant qu’elle est convoquée pour un nouveau bilan le mois suivant, elle songe à mettre de côté l’argent pour s’acquitter du ticket modérateur sans retard. Mais dans l’après-midi, sa cousine qui lui rend une petite visite lui rappelle que dès le sixième mois, le ticket modérateur est intégralement pris en charge par l’assurance maternité.

Une information qui soulage Sophie, qui ne s’en était pas rappelée. Etant toujours assez près de son budget et cherchant à optimiser les frais avant l’arrivée du bébé, elle prend la nouvelle avec le sourire.

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