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Qu'est-ce qu'une affection longue durée (ALD) ?

L’ALD concerne une maladie dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Il en existe 2 types qui ne bénéficient pas des mêmes remboursements. Le site lesfurets.com vous donne toutes les informations dont vous avez besoin pour comprendre les affections longues durées (ALD).

Quel sont les différents types d’ALD ?

Il existe deux types d’affection longue durée, l’ALD exonérante et l’ALD non exonérante. La grande différence entre elles se trouvent dans le remboursement de l’Assurance Maladie qui ne se fait pas exactement pareil.

En effet, si vous avez une ALD exonérante, vous êtes atteint d’une maladie grave qui peut évoluer pendant plus de 6 mois et votre traitement est coûteux. Dans ce cas-là les frais de santé directement liés à votre ALD sont pris en charge par l’Assurance Maladie.

Si vous êtes dans le cas d’une ALD non exonérantes, vous bénéficiez d’un arrêt maladie de plus de 6 mois. Pour ce qui est du remboursement, pas de changement, la Sécurité sociale rembourse aux taux habituels tous vos frais de santé, qu’ils soient ou non en lien avec votre maladie. En revanche, vous pouvez bénéficier d’un transport pour vous rendre sur le lieu de votre rendez-vous médical qui lui est pris en charge par l’Assurance Maladie.

Comment déclarer une affection longue durée ?

Seul votre médecin traitant est apte à rédiger une demande de prise en charge ALD. Après une consultation chez votre médecin généraliste, il élabore un protocole de soins qu’il envoie à l’Assurance Maladie pour approbation. Une fois que ce protocole est validé, vous recevez un courrier de la part de l’Assurance Maladie qui vous informe de votre entrée en ALD. Ce courrier est accompagné de documents pour compléter vos informations sur les affections longues durées.

Le protocole de soins est un formulaire obligatoire qui vous permet de bénéficier du remboursement du ticket modérateur. Ce document mentionne les traitements et les soins dont vous allez avoir besoin mais aussi les professionnels de santé que vous devrez consulter. Votre médecin peut envoyer ce protocole au format papier ou par voie électronique (protocole de soins électronique).

C’est donc l’Assurance Maladie qui valide ou non votre demande d’ALD. Si tel n’est pas le cas, vous disposer d’un recours durant un délai de 2 mois. Vous devez dans un premier temps exercer un recours amiable devant la Commission de recours amiable puis intenter une action devant le TGI en cas de refus.

La prise en charge des ALD exonérantes & ALD non exonérantes

Si vous avez une ALD exonérante, tous les frais liés à vos soins sont pris en charge par l’Assurance Maladie au maximum du plafond de la base de remboursement. L’exonération concerne alors le ticket modérateur que vous n’avez pas à payer. Cependant, certains frais sont à votre charge comme la participation forfaitaire de 1 euro, les dépassements d’honoraires ou le forfait hospitalier par exemple. Pour savoir si vous bénéficiez de la prise en charge d’une ALD exonérante, vous pouvez consulter la liste établie par le ministère des Solidarités et de la santé qui fixe par décret les 30 pathologies considéré comme des ALD.

Concernant les ALD non exonérantes, votre maladie doit nécessiter un arrêt de travail et des soins pouvant aller jusqu’à 6 mois. Cependant elle ne vous donne pas droit à une prise en charge complète du ticket modérateur. Si vous êtes dans le cas d’une ALD non exonérante, vous serez remboursé de manière classique. L’Assurance Maladie vous rembourse une partie de vos soins, mais vous avez un reste à charge à payer. Il peut être pris en charge par votre mutuelle. Toutefois, vous bénéficiez d’un régime de remboursement avantageux en ce qui concerne :

  • Les frais de déplacement liés à votre ALD
  • Les frais de transport et les frais de séjours liés à une cure thermale

Dans ces deux cas, vous serez remboursé à 65% du tarif de la Sécurité sociale. A titre d’exemple l’arthrose, l’épilepsie ou le glaucome peuvent être déclarées comme ALD non exonérantes. Être déclaré en ALD non exonérante vous permet également de bénéficier d’indemnités journalières (IJ) au-delà du 6ème mois d’arrêt de travail.

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